Marie DUCLOY
Plan
1) Introduction
2) Vignette clinique
3) Violence périnatale
4) Prévenir/traiter
5) Conclusion
6) Bibliographie
1) Introduction
Ce que l’idée de maternité véhicule dans la société.
Maternité : Réalité idyllique ou période critique?
Questions-clé :
Qu’est-ce que la violence périnatale ?
Qu’est-ce qui la génère ?
Comment la prévenir ?
Dépister/Analyser :
Contexte de survenue de la grossesse
Fonctionnement/Pathologies psychiatriques antérieurs
Histoire conjugale/familiale
ATCD Violence
2) Vignette clinique
Patiente de 28 ans.
Psychopathologie :
Trouble de personnalité borderline,
Anorexie mentale sévère ancienne
Contexte de vie :
Vit avec son conjoint, sans emploi
Conditions socio-économiques précaires
Consommations toxiques multiples (cannabis, OH)
Absence de contraceptif car aménorrhée secondaire, persuadée qu’elle ne peut être enceinte
Grossesse de découverte fortuite suite aux premiers signes sympathiques de grossesse
Consulte à la maternité du CHU de Bordeaux, qui l’adresse au service de Psychiatrie Périnatale
Consultations hebdomadaires ambulatoires en Psychiatrie Périnatale durant la grossesse
2 objectifs principaux durant la grossesse :
Arrêt/Réduction au maximum des consommations
Diminution des restrictions alimentaires/crise de boulimie et Renutrition
Découverte de violences conjugales passées
Développement du fœtus de façon harmonieuse, pas de RCIU
Accouchement à terme d’une petite fille bien portante (PN = 2700g, N)
Poursuite de la PEC en HDJ périnatalité pluri-hebdomadaire :
Objectifs :
Favoriser le lien mère/enfant, soutenir la mère et le père dans leur parentalité
Prévenir la survenue d’un trouble de l’attachement chez le bébé
Prévenir la violence périnatale
Assurer les soins primaires et la protection du bébé
Évolution clinique de la patiente:
Survenue de symptôme de dépression du post-partum et phobies d’impulsion
Nécessitant de mise en place d’un traitement psychotrope
Difficultés alimentaires persistantes, crises de boulimie avec purges fréquentes
Mais arrêt des consommations de cannabis
Évolution clinique de la relation mère-enfant :
Difficultés d’accordage, dans les gestes de premiers soins,
mais bonne évolution avec ateliers d’éveil sensoriel et contes mère-enfant
Évolution clinique du bébé
Allaitement mixte initial, Sevrée rapidement (psychotropes)
Développement psychomoteur et croissance normaux, pas de retrait relationnel précoce
Difficultés de régulation tonico-émotionnelle fluctuantes selon l’état psychique de la mère (parfois pleurs incoercibles)
Plutôt bonne évolution sur le plan de l’attachement
Évolution clinique du couple :
Impossibilité d’implication du conjoint dans le suivi
Poursuite consommations au domicile +++
Violences verbales +++
Faible investissement des soins au bébé du père
Événement aigu:
Menace de séquestration du bébé par M. suite à décision de séparation de Mme qui alerte l’HDJ
Signalement en urgence au procureur et intervention de la police
Décision du juge de maintien au domicile avec AEMO et renforcement des soins, si échec foyer maternel ou placement
Dans les suites du signalement, difficultés majeures d’investissement de la PEC
Conclusion :
Nécessité de dépistage et prévention avant naissance
Nécessité d’intégration du père dans la PEC périnatale, des aidants familiaux proches
3) Violence périnatale : Facteurs de Risque
À Paris, 5% des femmes enceintes subissent des violences physiques
Verbale
Physique
Carentielle
Vulnérabilités des femmes enceintes: (1)
Psychologiques dominantes (ATCD psy, Déni de G, violence conjugales, ATCD de fausse-couche, ATCD de mort subite du nourrisson)
Sociales dominantes (précarité, isolement)
Médico-psycho-sociales (addictions)
Décompensations psychiatriques de la mère
Pathologie préexistante ou 1er épisode ?
Violence associée ? (2)
Dysthymique :
Dépression du post-partum : 10%
État mixte
Anxieuse :
Troubles anxieux sévère
TOC
Psychotique :
Discuter IVG si délai légal non dépassé ?
Évoquer l’accouchement sous X ou placement à la naissance ?
Décompensation psychotique : idées de persécution, délire
Psychose puerpérale : Attention risque d’infanticide !
Violence périnatale et théorie de l’attachement : (3)
Mère Père bébé + Qualité de l’accordage/soins primaires =
Attachement sécure ou Attachement insécure
Modèle systémique
Consommations toxiques
Réelles ou imaginaires
Maltraitances verbales ou physiques
Phobies d’impulsion
Syndrome du bébé secoué
4) Prévenir, traiter :
Prévenir :
Durant la Grossesse :
PRÉVENIR, RÉDUIRE LES RISQUES, ACCOMPAGNER
Réduire les risques liés à l’environnement
Période de vulnérabilité,
mais aussi période propice au travail psychique :
Transparence psychique de la grossesse, Monique Bydlowski (4)
En post-partum :
PRÉVENIR, RÉDUIRE LES RISQUES, ACCOMPAGNER
Rôle essentiel des professionnels de première ligne
Moyens concrets : TISF, crèche, PMI, UME…
Traiter :
Durant la grossesse et en post-partum :
Évaluer systématiquement :
Les mises en danger, consommations de toxiques
Le risque suicidaire,
Le risque de passage à l’acte sur l’enfant,
Ne pas attendre pour traiter :
Privilégier les approches non médicamenteuses:
Psychothérapie, Mindfullness, Relaxation, Approche groupale
Ne pas se dispenser du traitement médicamenteux si nécessaire
Traitements psychotropes
Durant la grossesse et en post-partum :
Évaluer le rapport bénéfice/risque
CRAT : Centre de Référence des Agents Tératogènes (5)
Se faire aider de spécialistes avant de traiter en cas de doute
Ne pas hésiter à arrêter l’allaitement pour traiter
Ex: Solian
5) Conclusion
Problème de santé publique,
Carrefour médico-psycho- social
Rôle majeur des acteurs de 1ère ligne : médecin généraliste, sage-femme, pédiatre
Dépister/Prévenir/Traiter
Réduire les risques liés à l’environnement
Toujours inclure ou tenter d’inclure le conjoint
Parce que la famille, c’est essentiel !
6) Bibliographie
(1) Observatoire régional de Santé : Santé des mères et des enfants de Paris http://www.ors-idf.org/dmdocuments/MereEnfant/13_Fiche3-1_%20Web.pdf
(2) Associations between intimate partner violence (IPV) during pregnancy, mother-to- infant bonding failure, and postnatal depressive symptoms., Kita S, Haruna M, Matsuzaki M, Kamibeppu K, Arch Womens Ment Health. 2016 Jan 23.
Developmental variations in the impact of intimate partner violence during childhood, Howell KH 1 , Barnes SE, Miller LE, Graham-Bermann SA J Inj Violence Re s. 2016 Jan
(3) Théorie de l’attachement, Pr Antoine et Dr Nicole Guedeney :
http://www.psynem.org/Rubriques/Pedopsychiatrie_psychanalyse/Dossiers/Attachement/Morceaux_choisis/Nicole_Antoine_Guedeney
L’attachement: approche théorique, Edition Elsevier/Masson, Dr Nicole et Pr Antoine Guedeney
(4) Bydlowski Monique, « Le regard intérieur de la femme enceinte, transparence psychique et représentation de l'objet interne. », Devenir 2/2001 (Vol. 13) , p. 41-52 URL : www.cairn.info/revue-devenir- 2001-2- page-41.htm. DOI : 10.3917/dev.012.0041.
(5) CRAT : http://lecrat.fr/