Le concept d’immédiateté et son intérêt pour la compréhension des états limites

Brice MARTIN

Je vous propose de mon côté, dans le cadre de cet atelier d’histoire des concepts cliniques et psychopathologiques qui touche aujourd’hui à la question des états limites, d’aborder un concept, celui d’ « immédiateté » qui implique une incursion, peut être plus que dans le champ psychanalytique, qui sera particulièrement développé durant cette journée, dans celui de la phénoménologie. J’ai choisi de me centrer plus particulièrement sur quelques écrits du psychiatre japonais Bin Kimura qui définissait en effet les états limites comme « pathologie de l’immédiateté ».

Je vous propose un exposé en trois temps :

• Je rappellerai tout d’abord quelques repères historiques qui ont jalonné la construction de l’entité « états limites » afin de dégager quelques lignes appuyant l’intérêt de l’approche phénoménologique, peu impliquée au fond dans cette histoire jusqu’à il y a peu.

• Ensuite, nous reviendrons sur quelques généralités autour de l’approche phénoménologique en psychiatrie.

• Afin de pouvoir nous tourner enfin, après ce préambule, en direction de l’analyse phénoménologique de la notion d’immédiateté dans le cadre des états limites.

1. Rappels historiques et cliniques. Limites

La notion d’état limite s’est érigée, on le dit souvent, sur l’existence de cas frontières entre la psychose schizophrénique et la névrose. Ces cas frontières semblent avoir été notés tant sur le plan de la clinique que celui, plus fin, de la psychopathologie (en particulier psychanalytique).

La clinique tout d’abord. En 1893 déjà, Magnan évoque des « délires curables » qui contrastent avec ceux de la démence précoce (la future schizophrénie). Kretschmer, lui, isole en 1929 un bio type leptosome caractérisé par l’impulsivité et prédisposant à la schizophrénie. Claude parle en 1924 de « schizonévrose » que reprendra ensuite Henri Ey pour décrire des névroses très polymorphes qui semblent pouvoir se décompenser par des états délirants mais de façon brève et réversible. Enfin, Hoch et Polatin proposent dès 1949 la notion de « schizophrénie pseudo névrotique » pour désigner ces formes frontières entre psychose et névrose. Ce que l’on voit bien à travers ces différents exemples, c’est avant tout, initialement, une réticence à identifier une troisième structure. Cependant, peu à peu, et probablement sous l’influence de la psychanalyse, la clinique de tels états va se différencier de la schizophrénie et des névroses, notamment, dans le DSM, sous l’appellation « états limites » ou « personnalité borderline ». Ce qui les caractérise sur le plan clinique est : une tendance à l’impulsivité, une instabilité des relations interpersonnelles, une instabilité de la construction identitaire, c’est-à-dire de l’image de soi voire du soi lui-même, une réactivité importante de l’humeur et la possibilité de symptômes dissociatifs sévères mais en général transitoires.

A côté de la clinique, la psychopathologie, en particulier psychanalytique, a également joué un rôle déterminant dans l’identification d’une troisième structure distincte de la schizophrénie et des névroses. Cette identification semble déterminée avant tout par la situation analytique elle-même et par la constatation chez certains patients, au cours de cures, d’un transfert massif proche de celui des patients psychotiques. De façon très simplificatrice, peut être peut on dire que la psychanalyse insiste sur la relation d’objet propre à ces états, relation d’objet dont l’investissement est dominé par des mécanismes de défenses archaïques avec, cependant, une épreuve de réalité préservée. Au premier rang de ces mécanismes de défenses archaïques figure le clivage de l’objet avec les identifications partielles qui en résultent qu’illustrent notamment les difficultés dans la construction identitaire (formalisée dans le syndrome de diffusion d’identité qu’a proposé Kernberg).

Mécanismes de défense archaïques sur le plan psychopathologique, clinique dominée par l’instabilité et l’impulsivité constituent donc deux repères importants. Cependant, si l’on suit par exemple Kimura, ces deux repères peuvent en soi véhiculer une certaine confusion car si l’existence de mécanismes de défense archaïques rapproche d’une certaine façon l’état limite de la schizophrénie, peu de symptômes schizophréniques sont à noter dans les états limites. Certains auteurs semblent avoir contribué à clarifier cette incongruence (Widlocher énonce des critères négatifs pour le diagnostic différentiel états limites/ schizophrénie comme l’absence de confusion entre le monde intérieur et extérieur et l’absence de dissociation).

Cependant, peut être apparait ainsi l’intérêt d’une psychopathologie complémentaire. Et c’est ici que réside, peut être, un des intérêts de la psychopathologie phénoménologique.

2. Quelques éléments de l’approche phénoménologique

L’approche phénoménologique nait des limites de l’approche empirique des pathologies mentales, c’est-à-dire des limites de l’étude du comportement extérieur de nos malades, de ce qui est extérieurement observable de leur pathologie. L’approche phénoménologique apparait donc, plus simplement, avec l’identification des limites de la clinique. Ces limites, particulièrement étudiées par Tatossian, se déclinent à plusieurs niveaux :

Très brièvement, on peut tout d’abord noter que l’étude du comportement matériel de nos malades ne permet d’accéder que de façon médiate, c’est-à-dire de façon indirecte, à l’objet de l’investigation psychiatrique que constitue le vécu, c’est-à-dire le propre de l’expérience subjective de nos patients, le monde de nos malades. Le signe et le symptôme ne sont en effet que de pâles indices indirects du monde subjectif, auquel ils ne donnent qu’un accès très limité, limité parce que manquant de spécificité. En effet, par exemple, un ralentissement psychomoteur peut tout aussi bien signer, en soi, une dépression qu’un syndrome déficitaire schizophrénique etc. Cette absence de spécificité pour ne pas dire pauvreté du comportement matériel se résume bien dans la formule de Blankenburg de « polyvalence diagnostique du dire et du faire exactement la même chose ».

Une autre limite se comprend par ailleurs en confrontant symptôme psychiatrique et somatique. En effet, si le symptôme somatique peut renvoyer à autre chose qu’à lui-même, à une cause à laquelle il est relié via une chaine causale (une thermophobie peut signer un dysfonctionnement thyroïdien par exemple), le symptôme ou le signe psychiatrique prend davantage son sens dans son rapport avec les autres, c’est-à-dire par son inclusion dans un tout, dans toute une manière d’être de laquelle nous écarte le découpage symptomatique de nos malades. La démarche clinique, au demeurant, précieuse, met donc de côté la personne malade en tant que tout, l’être-malade, c’est-à-dire, pour paraphraser Binswanger, « le caractère propre à la vie psychique de nos patients », en « divisant l’évènement psychique morbide en classes, genres, espèces dans un système hiérarchique de particularités » (Binswanger).

Il est ainsi possible, en conclusion, de résumer une limite importante de l’approche clinique par l’incompréhensibilité, c’est-à-dire l’absence de sens, des tableaux psychiatriques ainsi délimités qu’avait déjà noté Karl Kaspers en 1913. Si l’approche clinique constitue un repère très important de notre travail, il n’en demeure pas moins qu’elle s’éloigne du propre de la subjectivité d’autrui en saucissonnant et en morcelant autrui dans le symptôme, symptôme, qui manque lui même de spécificité.

De là l’apparition de démarches dites « compréhensives » au sein desquelles figure la phénoménologie, méthode de description complémentaire des pathologies mentales centrée sur le vécu.

La phénoménologie note qu’il existe une posture, complémentaire de l’approche clinique classique, susceptible de palier, dans une certaine mesure, à ses limites. Cette posture invite, selon le mot d’ordre de Minkowski à, « après avoir vu de l’extérieur, voir de l’intérieur ».

Ce voir de l’intérieur, autrement dit la méthodologie de l’approche phénoménologie, peut être esquissée au travers d’un exemple : celui du diagnostic. En effet, chez le psychiatre expérimenté, le diagnostic se fait parfois, en fait, sur le vif, « à peine la porte du bureau franchie » (comme se plait à le souligner Jean Oury au séminaire de St Anne), avant même d’avoir opéré un découpage symptomatique d’autrui, où est perçu, sans médiation, l’atmosphère mélancolique qui se dégage de tel patient, l’ambiance schizophrénique de tel autre etc. Ce type d’expérience, typiquement phénoménologique, a d’ailleurs été formalisée dans le langage : Minkowski parlait de diagnostic par intuition, Blankenburg de diagnostic atmosphérique et Rümke de Praecox Gefulh (sentiment du précoce).

Ainsi se dégage une autre forme d’approche et donc de description des pathologies mentales : autrui n’y est plus fragmenté en symptômes mais c’est un tout qui est saisi, de façon, cette fois ci, immédiate. Husserl parle d’intuition catégoriale pour désigner ce mode de connaissance qui, appréhendant le tout de la manifestation, saisit la « chose elle-même ». Cette chose elle-même, cette forme globale saisie dans l’intuition catégoriale, peut être nommée présence ou être-au-monde en phénoménologie. La présence, c’est la forme de l’expérience elle-même, à côté de laquelle passe l’approche clinique par la déformation assimilative des vécus qu’elle opère (Lanteri Laura). Sans rentrer dans ce qui fait l’essence de cette attitude, contentons nous de dire simplement qu’elle privilégie le ressenti d’autrui, ce qu’autrui nous fait sentir de sa manière d’être, et suppose donc de laisser tomber nos a priori sur autrui. Il est peut être d’ailleurs possible de faire le lien avec l’attitude de « semblant » chez Lacan (Nasio).  La phénoménologie travaille donc avant tout avec l’éprouvé de l’autre en Soi qui nous fait saisir « l’air de »  du phénomène perçu, et cet « air de » qu’il s’agit alors de décrire.

La description de cet « air de », c’est-à-dire, en terme phénoménologique, de la présence, va prendre ses distances d’avec les catégories de la perception empirique pour s’appuyer sur ce que la phénoménologie appelle les existentiaux de l’être au monde, à savoir les catégories par lesquelles il est possible d’exister au sein desquelles figure le temps vécu vers lequel nous nous tournons maintenant pour tenter d’approcher le concept d’immédiateté, qui, pour Kimura, caractérise le cœur de la présence des états limite.

3. Etats limites et immédiateté.

Pour Kimura, l’essence de l’état limite se définit comme une façon singulière de déployer le temps, qu’il désigne par immédiateté. En effet, « la règle des états limites est l’absorption dans l’immédiateté » (Kimura)

Mais qu’entendre au fond par « immédiateté » ?

Une première façon d’approcher les contours de ce concept psychopathologique d’immédiateté peut, peut être, être éclairée par l’exemple clinique suivant :

Elodie est hospitalisée pour une TS qui fait suite à une rupture amoureuse. Agée de 21 ans, son hospitalisation dure un certain temps. Dans l’unité éclate progressivement un aspect singulier de sa manière d’être, dominée par des attitudes que l’on peut qualifier, de loin, comme très impulsives. Par exemple, elle multiplie les relations sexuelles dans l’unité, se protégeant peu (oublie sa pilule, n’exige pas de moyens de contraception de ses partenaires). Si elle multiplie ses partenaires, son investissement affectif vis-à-vis d’eux est cependant assez pauvre et jamais suivi. Elle se soucie globalement peu d’eux et de leur devenir. Seule émerge à plusieurs reprises et à postériori une angoisse, parfois très importante, de ne pas s’être protégée, notant « que j’y pense pas sur le moment ». En entretien, elle se livre massivement dès les premiers entretiens, avec une retenue parfois étonnamment très pauvre (par exemple, autour de la sexualité qu’elle aborde dès le premier entretien de façon assez intime). Nous observons également, par exemple, des oscillations permanentes dans ses choix professionnels : un jour elle investie massivement l’idée de devenir auxiliaire de vie, l’autre aide soignante…ses projets fluctuent sans cesse, projets où elle semble s’absorber à chaque fois de façon assez intense mais cependant fugace.

Ce qu’Elodie semble montrer de sa manière d’être à travers ces quelques exemples (à travers ses investissements affectifs, professionnels, sa manière d’entrer en relation), c’est, au fond, une absorption dans sa présence immédiate aux objets sans prise de distance. Cette idée d’absence de prise de distance est à entendre comme le défaut de médiation d’une distance à soi qui lui permettrait de donner une perspective à ses investissements. Au contraire, elle ne semble manifester « aucune direction à laquelle se référer », manifeste une absence de souci pour le passé ou l’avenir dans ses attitudes et « vit essentiellement l’instant présent ».

A postériori, elle peut cependant s’en vouloir de s’être laissé happer. Dans ces moments où l’immédiateté devient la règle de sa manière d’être, Elodie se trouve à un point où elle « perd sa fonction subjective pour se manifester comme mécanique vivante, de laquelle, au fond, toute possibilité de liberté a disparu » : « je n’étais pas moi-même quand j’ai fait ça ! Je ne sais pas ce qu’il m’a pris » peuvent souvent dire ces patients, au moment de certains passages à l’acte.

Cette absence de prise de distance vis-à-vis de ses actes qu’il est donc possible de reformuler comme défaut de médiation d’une distance à soi permet une première délimitation du concept d’immédiateté.

Essayons de continuer avec un autre exemple clinique, en pointant maintenant l’éclairage qu’apporte la notion d’immédiateté aux problèmes de construction identitaire, si centraux dans les états limites.

Frédéric est hospitalisé sous contrainte, suite à un épisode de violence extrême à l’égard de son père. Il l’a en effet violemment agressé suite à une scène qu’il décrit de la façon suivante : « j’attendais mon père, qui rentrait du travail. Je me suis dit que ce serait sympa que je lui prépare un café et que nous le prenions ensemble. Je prépare donc un café et je vois mon père arriver. Au moment où je lui propose, il me répond qu’il en avait déjà bu un avec son collègue et qu’il n’avait pas envie d’en prendre un autre. Je ne sais pas ce qu’il m’a pris. J’ai cogné».

Nous reviendrons plus précisément sur leur relation, je vous livre auparavant quelques éléments qui colorent la rencontre de Frédéric pendant son hospitalisation.

C’est un jeune homme plutôt cordial en entretien, mais d’où émane quelque chose d’inauthentique qui « fait froid dans le dos » peuvent dire certaines infirmières. Il a un regard très étrange. Un des éléments les plus frappants dans son discours est son absence de consistance. S’il peut beaucoup parler, en se montrant même très affable par moment, ce qu’il dit manque cruellement de relief. Il peut par exemple dire qu’il aimerait devenir vigile, mais tout reste pauvre, où se justifie de façon contradictoire « oui, j’aime les animaux, la nuit », « mais j’aimerai travailler le jour, avec un chien bien dressé car sinon il me ferait peur » , « pour aider les gens, j’aime beaucoup les gens, je me soucie d’eux », « mieux vaut se méfier… ». Plus précisément, lorsque, en suivant Kernberg, on lui demande de se décrire, ce ne sont que des réponses vagues que nous obtenons, voire même une certaine perplexité qu’il ne semble pas possible de mettre sur le compte d’une réticence à s’exprimer. Le point de chute est souvent quelque chose comme « je ne sais pas qui je suis, y’a que du vide, ça change… ».

Ce que décrit Frédéric, dans la difficulté qu’illustre sa construction identitaire, ce que Kernberg nomme syndrome de diffusion d’identité, c’est, ce que Kimura désigne par « défaut d’individuation ». Frédéric ne semble pouvoir se construire une image stable de lui-même car, s’absorbant dans ce qui l’entoure, il ne s’oppose qu’insuffisamment à ce qui lui fait face, n’y voyant que difficilement quelque chose de différent de lui-même. Il évolue donc dans ce que Kimura désigne comme un espace vide de tout moment de négation, négation qui lui permettrait de se transcender comme soi-même, d’où le défaut d’individuation.

Essayons de continuer, toujours autour de Frédéric, avec maintenant l’éclairage que la notion d’immédiateté permet d’apporter sur la question de l’intersubjectivité, qui semble poser problème dans les états limites.

Le père de Frédéric a porté plainte contre son fils au moment où a lieu l’hospitalisation. Le père est terrorisé lorsqu’il signe le certificat d’internement (retour du psy des urgences). Ce qui est alors particulièrement étonnant, une fois qu’on a perçu l’atmosphère très lourde, la violence qu’a subie le père, c’est que, deux jours après son épisode, Frédéric exprime tout penaud qu’il souhaiterait tout simplement retourner chez son père (qu’il n’a pas encore revu), et semble avoir une réelle difficulté à envisager le caractère problématique d’un tel retour et incapable de se représenter la terreur qu’il a pu induire chez son père. Si nous faisons le lien également avec Elodie, elle également ne semble pas se représenter l’état dans lequel elle plonge ses partenaires, dont certains ont malheureusement pour eux investit un peu trop la relation.

Ce qui semble s’imposer ici, c’est la difficulté à appréhender le monde d’autrui, ouvrant sur la question de l’intersubjectivité. Kimura énonce les choses de la façon suivante : « pour qu’une différence intersubjective soit constituée, il faut que le moi et l’autre se déterminent en se niant l’un – l’autre, tous les deux comme indépendant et que l’immédiateté originaire soit ainsi supprimée ». Frédéric semble plus simplement très peu ouvert à l’autre. Ce qu’on lui dit semble glisser sur lui, lui passer par-dessus la tête. Il ne semble pas nous opposer à lui, se saisir de nous, essayer de comprendre ce qu’on se représente de lui, comment nous comprenons ce qui lui arrive. Durant nos échanges émane rarement l’impression d’une construction intersubjective, d’un monde commun. Et, si nous forçons un peu les choses en appuyant notre présence, soit cela semble lui glisser sur la tête, soit, plus encore, cela semble l’angoisser.

Nous avons jusqu’à présent esquissé les contours de la notion d’immédiateté et pointé ce qu’elle pouvait éclairer de la construction identitaire et de l’intersubjectivité. Nous concluons maintenant par l’éclairage de deux autres aspects assez fréquents dans les états limites : les expériences paranoïdes et la dépression état limite.

Concernant le premier point, revenons sur Elodie :

A plusieurs reprises, Elodie nous a confié qu’elle expérimentait parfois le sentiment que les autres étaient elle-même. Dans ces moments sub délirants, très angoissants, elle semble évoluer dans l’impression de n’être plus elle-même, que « tout est bizarre, je perds mes repères », ce que la clinique désigne plus grossièrement comme un état de déréalisation.

Si l’immédiateté désigne une propension à se laisser absorber dans la présence immédiate aux choses, l’immédiateté désigne alors une structure de différence (différence ontologico – ontique) faible, fragile. Elodie court en effet le risque de se perdre dans. En terme plus phénoménologique, Kimura énonce bien que « la facticité d’être soi même en tant qu’étant et l’absorption dans l’immédiateté sont deux exigences qui s’excluent radicalement ». L’état limite manifesterait ainsi une tendance à dissoudre son individualité d’ordre ontique, (par individualité d’ordre ontique, il faut entendre la capacité à se percevoir comme une chose concrète).

Un autre exemple assez parlant à ce niveau est cette patiente qui disait se protéger de la contemplation d’œuvres d’art car elle avait pu expérimenter le fait de s’y perdre et l’angoisse associée à de tels états…

Enfin concluons sur la dépression état limite. C’est un point important car la plupart du temps, c’est dans un contexte de TS que les états limites « entrent » en psychiatrie. Une des grandes constantes de ces états para dépressifs, c’est qu’ils font très souvent suite à une rupture, ou menace de rupture d’avec un intime fortement investi. C’est le cas d’Elodie, c’est le cas de Frédéric.

C’est aussi le cas d’Elisabeth.

Elisabeth est hospitalisée suite à une énième rupture d’avec son compagnon, un jeune homme pourtant à l’apparence très calme et compréhensive, voire effacée. Elle a, suite à cela, littéralement dévasté son appartement. Elle ne peut cependant quasiment rien élaborer de son geste, si ce n’est vaguement l’impression de vide qu’elle a pu ressentir, l’impression d’abandon, comme si elle avait vécu cette séparation comme, à proprement parler, une disparition. Le retour de son compagnon aura d’ailleurs vite fait d’apaiser les choses.

Il semble donc que la séparation d’autrui soit vécue, chez les états limites comme une annihilation, une suspension de leur être-là, de leur présence actuelle, la disparition d’autrui l’emportant avec elle.

Conclusion :

Nous avons tenté d’esquisser à grands traits quelques contours du concept d’immédiateté. Nous avons pu entrevoir son intérêt dans l’élaboration d’une construction psychopathologique, c’est-à-dire d’un édifice feuilletée (Bercherie) donnant un peu de sens à la clinique, venant l’éclairer (Tatossian). L’état limite semble courir en permanence le risque de perdre son identité en se liant à l’autre, aux choses, par l’impossibilité de se constituer par opposition à ce qui lui fait face, s’y laissant absorber. Evoluant ainsi dans une indifférenciation de son être-là dans l’immédiateté, l’état limite aboutit à une dissolution des différences, au risque de se perdre, notamment quand il perd l’autre.

L’intérêt de cette construction psychopathologique serait sans doute intéressant à prolonger sur le plan de l’accompagnement, de la prise en charge des états limites, même si la phénoménologie s’apparente avant tout à une méthode descriptive et s’exclut de toute finalité technique.

Peut être est-il cependant possible d’entrevoir quelques points intéressants que la psychanalyse a sans doute mieux élaboré. Nous en évoquons deux :

Le premier vise à souligner la prudence vis-à-vis d’interventions qui implique une bonne capacité de mentalisation, c’est-à-dire une capacité de distanciation vis-à-vis de ses propres expériences (qu’implique par exemple le fait de réaliser une interprétation) vite vécu comme anxiogène pour l’état limite.

Le deuxième point concerne la nécessaire asymétrie entre celui qui souhaite s’occuper de l’état limite et son patient, protégeant en quelque sorte ce dernier, par l’existence de rôles bien distincts faisant tampon, d’un investissement trop massif de la relation.