Marie JAULIN
Dario Morales m’avait demandé de réfléchir à une intervention à partir de ma clinique du sujet âgé déficient mental à savoir ayant des troubles cognitifs. Mais j’ai préféré que mon propos illustre de manière plus générale le déficit somatique chez le sujet âgé, car finalement, notre regard sur nos ainés ne soulignent-il pas d’emblée leurs incapacités, leur dépendance… Quel impact cela peut–il avoir sur le sujet ?
On s’intéresse aux sujets âgés depuis finalement peu de temps… Cela s’explique pour les sociologues, par nos représentations négatives de la vieillesse pris dans le courant de l’histoire depuis des siècles. Sans développer des études sociologiques, voyons seulement que les vieillards ont été longtemps mélangés avec les pauvres, et même si on s’intéresse politiquement davantage à leur situation au début du XXème, il n’en reste pas moins que les mesures sociales prises pour eux, alors, sont envisagées avec ceux des infirmes et des incurables (loi du 14 juillet 1905 sur l’assistance des vieux, des infirmes et des incurables). L’abrogation de cette loi en 1953, fait place à la législation sur les Retraites, période charnière dans l’histoire de la vieillesse puisque le vieillard passe du statut d’indigent nécessiteux, à celui de retraité que l’on connaît aujourd’hui et qui lui confère des droits.
De la même manière, au niveau médical c’est à partir du XVIIIème mais surtout au XIXème siècle qu’il y a un début de reconnaissance des spécificités de la vieillesse par rapport à l’âge adulte. Dans la seconde partie du XIXème, des études débutent sur le “cerveau sénile” en observant des lésions qui sont associées à la démence mais aussi aux troubles psychologiques et aux pathologies délirantes survenant ultérieurement. Si Pinel et Esquirol étudient la démence, l’irréversibilité des troubles et l’âge avancé n’étaient pas des éléments caractéristiques de celle-ci pour eux (mais un stade terminal pour toutes sortes d’états mentaux neurologiques et organiques).
En revanche, Jean Martin Charcot développe l’idée qu’il y a un lien entre certaines maladies, démences et des stades biologiques en raison de changements anatomiques et physiologiques. Cette idée se développera beaucoup avec le psychiatre Emil Kraeplin qui, à côté des démences, développera une nosographie des psychoses de la vieillesse (psychose de la vieillesse: mélancolie d’involution, délire de préjudice sénile, paraphrénies tardives). En parallèle à la psychiatrie, la question des démences est envisagée surtout selon une approche neurologique, anatomoclinique en s’attachant à repérer les lésions cérébrales. La classification des démences se développent autour de 5 catégories aujourd’hui.
La science des vieux de manière plus générale, se développe donc après 1950 et surtout lors de l’apparition de la gériatrie. C’est ainsi que dans les années 80, les médecins s’occupant des personnes âgées, créent une spécialisation avec le diplôme de gériatrie pour légitimer et donc valoriser leur pratique, ce qui implique la création d’outils de mesure. Aujourd’hui, il découle de ces outils, la mesure de la dépendance à savoir du déficit. Chacun n’étant pas d’accord sur la notion de dépendance, une série d’outils différents voit le jour.
Bernard Ennuyer, sociologue enseignant-chercheur à Paris Descartes et ancien directeur d’un service d’aide à domicile, rappelle comment le terme de dépendance est surtout pris sur un versant négatif suite à l’utilisation médicale. Ceci est repris par les politiques sociales et aujourd’hui, les personnes âgées sont soumises, pour le financement de leur accompagnement et leurs orientations, à une évaluation par la grille Autonomie gérontologique (AGGIR). Cette grille établit un classement des personnes âgées selon 6 groupes catégories iso-ressources (GIR) suivant le degré d’incapacité physique et psychique des demandeurs de l’Allocation personnalisée d’Autonomie (APA). La dépendance est alors vue comme déficit et incapacité alors même que dans son sens premier, la notion renvoie à la cohésion sociale et à la solidarité : situation d’une personne qui s’appuie sur autrui et pas uniquement comme le sens plus récent du verbe dépendre: être sous l’autorité, la domination, l’emprise.
Ainsi, travailler dans le médico-social avec le sujet âgé, comme je peux le faire dans un SPASAD (Service Polyvalent d’Aide et de Soin A Domicile), c’est être baigné dans une analyse du déficit… où le diagnostic induit un certain nombre de troubles d’emblée, d’incapacités qui vont induire des besoins pour que la personne puisse accomplir les gestes de la vie quotidienne. Mais il y a souvent confusion avec l’idée que la personne ne serait pas autonome. Il y a un glissement vers la notion de perte d’autonomie. “Or si la dépendance renvoie à un aspect pratique et fonctionnel, la perte d’autonomie elle, renvoie à la capacité de faire des choix pour soi-même”(Ennuyer). Les psychologues qui accompagnent les sujets âgés doivent ainsi remettre, face à la suprématie d’un discours neurologique et gériatrique sur les facultés cognitives et fonctionnelles des personnes et du même coup sur les besoins et l’approche rééducative qui en découlent, de la singularité et un peu de métapsychologie peu en vogue dans le milieu.
Pourtant c’est un fait d’observation nous ne vieillissons pas tous de la même manière. Les réponses que nous trouvons face à l’épreuve du temps, de la vieillesse sont fonction de notre identité et de la réalité sociale dans laquelle nous évoluons puisque les modèles culturels véhiculent, entre autres, des représentations de rôles et des systèmes de valeurs singuliers. Notre réalité sociale joue sur l’identité de nos patients, et chacun va s’y confronter selon sa structure. Car comme peut le rappeler Charlotte Herfray (psychanalyste, qui a été enseignante-chercheuse à l’université Louis Pasteur de Strasbourg) si les médecins expliquent que nous avons l’âge de nos artères, nous pourrions quant à nous dire que nous avons l’âge de notre désir. Car ce n’est pas le désir qui diminue avec l’âge, mais bien les moyens physiques de le satisfaire. L’évolution du corps somatique est différente du corps érotique mais la perte d’objets d’investissements pulsionnels, difficiles à remplacer, engendre des crises à surmonter.
Ainsi, si vieillir c’est se confronter à une problématique biologique, à une baisse de performances, se sentir vieux et rencontrer sa vieillesse est bien une problématique singulière car la rencontre avec la défaillance de ses forces n’est jamais prévisible. Faire le deuil de celui qu’on était, devenir un autre… comment faire ? Comment faire de ce temps non pas un temps vide mais un temps fructueux, voilà certaines questions auxquelles nous sommes confrontées en vieillissant. En tous les cas, seule la personne en tant que sujet, peut dire quelque chose des rapports qu’elle entretient avec son âge. Chacun trouve une issue en fonction de ce qu’il est et le clinicien peut l’y accompagner.
Pour ma patiente, Mme C., la rencontre avec sa vieillesse se fait au décès de sa mère. Pour elle, il y a alors une rupture avec ses anciens statuts sociaux, ses rôles passés, il y a comme un chamboulement identificatoire. Mme a pris sa retraite pour s’occuper de ses parents vieillissants. La majeure partie de sa vie a été consacrée à son travail et à aider ses proches : son mari, qu’elle a soigné jusqu’à ses derniers jours et qui est décédé quand elle avait 24 ans, son fils, ses petits enfants et ses parents qu’elle a aussi accompagnés jusqu’à leur dernières minutes. Comme elle arrive à l’expliquer aujourd’hui, la rupture de sa position d’aide, de son activité professionnelle, a déclenché une « chute » réelle et elle a alors « dégringolée » et elle ne s’en est jamais relevée…
Mme C. est une dame aujourd’hui grabataire, pour l’expliquer elle mettra en avant son état de santé : un diabète, une arthrose, une hypertension artérielle et puis peut être son âge… elle a alors 75 ans. Elle ne sort donc plus de chez elle depuis 5 ans quand je la rencontre. Elle est recluse dans sa chambre, entre les quatre murs de celle-ci avec ses livres. Madame « dévore » comme elle dit, ses livres.
Le fait d’être alité a pour conséquence sur un plan somatique, d’engendrer des troubles locomoteurs, une désadaptation cardio-vasculaire, un risque de phlébite, d’escarres, des troubles digestifs ect… Contre ces symptômes il faut que l’équipe de soins la « mobilise », la « stimule », lui demande de se « lever » l’incite à faire sa toilette dans la salle de bain, etc…
Elle me dira qu’elle se sent parfois agressée par les soins. Pendant ces derniers, Mme se lamente qu’elle est fatiguée, qu’elle ne peut pas, mais ne dit pas grand-chose d’elle-même ou de ses livres. Cela est vécu sur un versant négatif, comme un désintérêt des autres, moyen de se retirer du monde. Mme se plaint aussi d’étouffer, de douleurs abdominales surtout l’été, période à laquelle elle fait de nombreux allers retours aux urgences, sans qu’on lui trouve un trouble somatique.
Mais Mme C., à moi, me parle des heures durant de la manière dont elle a été présente pour sa famille, des soins qu’elle leur a apportés. De son isolement aujourd’hui : son fils l’appelle plusieurs fois par jour, vient autant qu’il peut mais pas suffisamment à ses yeux. Lui se sent « harcelé » par sa mère qui ne cesse de le réclamer, et il perd patience. Les frères et sœurs de madame et ses petits enfants, eux, ne viennent pas… Quand elle n’évoque pas son sentiment de rejet, elle parle de ce qui la tourmente, d’une chose qu’elle n’ose parler à personne. Après le décès de son mari, pour qui elle avait peu d’amour, elle rencontre un homme étranger. Elle le fréquente pendant 3 ans environ et un jour, sans le lui dire, il la quitte et retourne dans son pays. Il ne reviendra plus. Elle tente de reprendre contact mais il lui écrit et lui demande violement de le laisser tranquille, il s’est marié entre temps. Elle pense et repense à cette histoire, imagine ce que serait sa vie aujourd’hui avec lui… elle ne se sort de ses tourments qu’en lisant des romans toute la journée ou en étant dans sa rêverie, vécu comme un véritable refuge. Elle a comme des affects intacts à l’égard de cet homme, ce qui la questionne. La souffrance fut telle qu’elle a décidé, après lui, de ne jamais en rencontrer un autre. Au bout d’un an de ruminations, de perlaboration, de questions de ma part sur cet amour idéalisé… elle arrive un peu à critiquer cet homme, ce qui l’étonne elle-même.
Finalement Mme C. repense aux gens qui ont compté pour elle mais pour qui elle doute de leur affection. Mme C était la préférée de son père mais elle dit qu’elle a toujours été inquiète petite que sa mère la gronde. Elle ne s’est jamais sentie aimée par elle qui préférait son fils. Adolescente cette dernière la présentait aux gens dans la rue comme sa sœur et non sa fille. De ce qu’elle sait, lorsqu’elle est née, c’est que sa mère était très jeune et l’accouchement fut difficile, c’est pour cette raison qu’elle a été gardée les neuf premiers mois de sa vie par sa tante. Elle me dit « A 9 mois, je ne savais pas qui c’était quand je l’ai vue, cela a été dur, c’est normal ! »
Dans cette période, sa petite fille va se fiancer et lui demande d’être présente. Je profite de cette demande pour « mobiliser » son désir et lui propose des sorties en fauteuil avec le psychomotricien. Cela fait alors 6 ans qu’elle n’est pas sortie de chez elle et s’appuyant sur le transfert qu’elle a à mon égard, elle accepte. Nous sortirons ainsi 4 ou 5 fois.
Cependant l’été 2013, Mme se plaint de nouveau d’étouffer, d’avoir des douleurs. Elle fait de nouveau des allers retours aux urgences. Je l’interroge en faisant du lien sur ce qui s’est passé l’année précédente. Cela lui permet de me dire que c’est la date anniversaire du décès de son père. Que tout en désirant mourir, elle a aussi très peur de la manière dont cela va arriver et d’être seule pour affronter. Nous pouvons alors aborder son angoisse de la mort et sa demande de présence.
Un jour, elle me dit perdre la tête en parlant de son père à la place de son fils. Je lui renvoie plutôt son lapsus qui dévoilerait qu’elle met son fils à la place de son père protecteur et aimant. Elle est d’accord avec ceci et nous pouvons échanger sur ses attentes démesurées de présence sur ce dernier, attentes auxquelles il ne peut répondre. A ce moment là, elle peut commencer à aborder le fait que son problème est la solitude.
L’été 2014, elle appelle de nouveau les urgences. Une aide soignante de l’équipe est alors présente et est très étonnée. Madame, avec le sourire, demande et même réclame qu’on l’emmène à l’hôpital « car elle ne peut rester seule pour les fêtes juives ».
De cette hospitalisation, elle rencontrera un psychiatre qui aura peu d’intérêt pour mon analyse mais qui la mettra sous anti-dépresseur (chose qu’elle refusait de demander à son médecin) et qui l’orientera en priorité vers une rééducation kiné en SSR, rééducation qui ne servira pas plus à la « mobiliser » physiquement mais qui lui aura permis de se sentir entourée en étant en clinique. Cela la met debout et quand elle rentre chez elle, elle est assise la journée sur son fauteuil roulant et nous pouvons aborder la question d’une maison de retraite. De « je veux être avec ma famille » il y a un déplacement à « je veux être avec des professionnels »
Pour Charlotte Herfray, la crise propre à l’âge, à la vieillesse révèle des éléments fondateurs de la subjectivité autour de 3 concepts freudiens.
Le premier a trait au Narcissisme : le narcissisme désigne l’amour que tout sujet porte à lui même. Qu’en est-il de son narcissisme dès lors que l’image de soi se modifie et se dégrade ? Mme C est ici honteuse de son état, elle ne veut sortir car que va-t-on penser d’elle… Le deuxième concerne la structure psychique en tant que telle et implique le retour des problématiques de la petite enfance et des fantasmes qui s’y articulent. Face à ses pertes, à ses défaillances, à sa beauté perdue, à la perte de ce qu’elle représentait, elle est dans « l’incapacité » oui, mais de faire un deuil. Le travail de deuil du sujet se base bien sur la manière dont il a abordé ses deuils précoces. L’infantile est présent jusqu’à la fin de la vie… Or si elle a toujours été en demande, elle semble ne jamais avoir eu accès au manque, à l’acceptation de celui-ci qui aurait été source de désir. Ce qui s’est joué avec sa mère enfant, s’est rejoué avec son amour déçu et aujourd’hui avec son fils dont elle aimerait une attention exclusive.
Par ailleurs, le troisième point serait que cette perturbation narcissique et le retour de problématiques plus anciennes et refoulées, ébranlent toute l’économie libidinale et particulièrement la problématique de la demande qui s’adresse à quelqu’un. Sans aimer et sans se sentir aimés que sommes-nous ? Elle dit bien aujourd’hui qu’elle est malade de solitude…
Ceci me fait repenser à une dame très âgée, psychologue, qui avait demandé un entretien, non pas pour la soutenir et mettre du sens sur ce qui lui arrivait mais pour témoigner que les personnes âgées étaient mises dans un ghetto. Témoigner, chercher à militer pour rester digne.
Finalement nos interventions ont pu faire quelque peu coupure dans cette demande et relancer quelque chose du côté du désir. On voit bien par ailleurs comme il y a besoin de quelqu’un à l’adresse pour que le sujet ne sombre pas. La demande de la petite fille et notre accompagnement a pu relancer quelque chose du côté du désir. Tout ceci la « mobiliser » certes, mais psychiquement, ce qui a eu des effets sur sa « mobilité » corporelle. La demande qu’elle a envers son fils a pu se décaler à une demande vers des professionnels.
En tant que psychologue, nous tentons de soutenir la demande et le désir, de faciliter l’accès pour investir de nouveaux objets, de sublimer parfois vers de nouvelles activités. Car les structures qui accompagnent les personnes âgées sont souvent plus axées sur la satisfaction des besoins (hygiène, alimentation, aide administrative…). La question de la demande et du désir n’ont pas leur place… comment d’ailleurs le quantifier ? Mais alors, le sujet reste face à cette cruelle solitude. Nous cherchons donc à soutenir les équipes pour qu’elles puissent laisser une place à l’imprévu de la rencontre, en valorisant l’échange au-delà de l’organisation, malgré des gestions budgétaires de plus en serrées qui imposent des contraintes de temps.