L’entrée dans la psychose : rupture ou continuité ?

Florence HAUTECOEUR

Puisque le thème de notre journée est la thérapeutique à l’entrée de la psychose, je me suis posée la question de savoir comment la psychiatrie, de Pinel jusqu’au XXème siècle, rendait compte de l’entrée dans la psychose. J’ai ainsi cherché à jeter un bref regard, qui ne pourra éviter d’être parcellaire, sur le paysage psychiatrique, en y cherchant comment les psychiatres ont abordé l’entrée dans la psychose. Ceci afin de pouvoir saisir, par contraste (tout au long de cette journée), l’avancée ou la spécificité de la psychanalyse sur cette question. Il s’agissait également d’interroger l’articulation, dans l’histoire de la psychiatrie, entre le modèle qui préside à la conception de la folie et la thérapeutique.

Alors que dans notre champ, il est de mise de s’interroger sur le moment du déclenchement et d’accorder à ses conditions une certaine importance, il m’a d’abord semblé frappant que dans l’histoire de la psychiatrie les psychiatres se soient relativement peu intéressés à l’entrée dans la psychose. Lorsqu’ils le font, c’est soit du côté de la causalité, soit du côté des phases d’évolution du délire. On verra cependant que la perspective étiologique ou descriptive se révèle insuffisante à saisir cette question et à y articuler la thérapeutique. Je vous proposerai donc, dans un deuxième temps, de problématiser l’entrée dans la psychose sous l’angle de la rupture ou de la continuité : l’entrée dans la psychose est-elle conçue dans la continuité d’un déjà là qui s’exprime, ou comme rupture avec l’état antérieur ?

Causes toujours.

A pister l’entrée dans la psychose, on tombe en premier lieu sur la question des causes de la folie, qui traverse toute l’histoire de la psychiatrie. Si le modèle à double entrée (causes prédisposantes /causes occasionnelles ou précipitantes) se retrouve tout du long, la prédominance accordée aux unes ou aux autres fluctue. Du temps des aliénistes les causes morales, causes précipitantes, tiennent le devant de la scène, même si l’existence d’une prédisposition ancrée dans le biologique et le cérébral demeure en toile de fond. Ainsi, pour Pinel et les aliénistes, l’entrée dans la psychose est abordée du côté des causes occasionnelles qui ont précédé son apparition. Les passions vives, les excès, le mode de vie perturbent l’équilibre de l’organisme et par sympathie dérangent le cerveau. Pinel ou Esquirol relèvent ainsi une série de causes actuelles très disparates qui vont des chagrins domestiques à l’éducation trop rigide ou trop relâchée, en passant par la débauche ou le fanatisme religieux. Il s’agit davantage de facteurs favorisants que d’une véritable étiologie. C’est d’ailleurs la critique que Bayle adresse aux aliénistes, en considérant qu’ils ont éclairé les causes qui préparent le déclenchement mais pas sa pathogénie. On peut trouver, après-coup, dans cette série de causes, les conditions d’un déclenchement, mais pour les aliénistes il s’agit davantage d’un relevé qui n’engage pas une logique subjective, et qui finit d’ailleurs par prendre une allure métonymique.

La place de l’hérédité devient progressivement, dans le champ de la psychiatrie classique, le contrepoint de la prédominance accordée par les aliénistes aux causes morales. Morel minimise ainsi les causes occasionnelles et met en avant, parmi les causes déterminantes de la folie, la dégénérescence héréditaire. La théorie de la dégénérescence devient dès lors centrale comme chez Magnan ou Kraepelin, et influence jusqu’aux théories constitutionalistes de Sérieux et Capgras, voire même de Clérambault.

La question des causes de la folie apparaît donc d’emblée et traverse l’histoire de la psychiatrie, mais elle reste peu féconde pour saisir ce qu’il en est de l’entrée dans la psychose, notamment sur le point clinique et psychopathologique. Du reste, elle demeure organisée autour d’un paradigme organique ancré dans le médical.

Phases évolutives du délire.

L’autre point sur lequel on débouche à pister l’entrée dans la psychose est la mise en évidence de phases d’évolution du délire, autrement dit l’inscription de la folie dans une temporalité. Cet axe nous rapproche déjà un peu plus, on le verra, de l’articulation avec la thérapeutique.

Déjà Esquirol écrivait: “la folie a, comme toutes les autres maladies, son temps d’incubation”¹, et Pinel de décrire les “inquiétudes vagues” et les “perplexités extrêmes”² qui participent, selon lui, des troubles annonciateurs de l’aliénation mentale. Une fois l’unicité de l’aliénation mentale délaissée au profit des maladies mentales, la question de l’évolution va devenir déterminante, notamment dans une perspective diagnostique et dans l’optique de distinguer psychose aigue et psychose chronique. On trouvera ainsi des éléments sur l’entrée dans la psychose à travers la description des phases évolutives du délire, et en particulier de la phase d’incubation. Les psychiatres se distinguent quant aux contours de cette première phase mais tous dégagent la présence d’une sorte de malaise inaugural. Lasègue parle de “malaise indéfinissable”³, J-P. Falret évoque un “état de trouble indéterminé”⁴, Magnan un “malaise qu’ils ne peuvent expliquer”⁵. Clérambault dégage quand à lui à côté de ce “pressentiment vague”⁶ des “malaises préparatoires d’ordre physique”.

Ces développements amènent les psychiatres à mettre en avant l’importance d’une intervention précoce : déjà Esquirol préconisait parmi les critères d’admission que la « maladie ne devait dater que d’un an au plus »⁷ Une fois isolée, les psychiatres, comme J-P. Falret, soulignent que la période d’incubation est la meilleure pour soigner l’aliénation et ce jusqu’aux projets de création de service d’admission pour délirants dans les hôpitaux généraux qui corrèlent la rapidité du traitement et le pronostic de guérison.

Dans le cadre de la description des phases d’évolution du délire, certains psychiatres, comme Morel, s’inscrivent dans une perspective diachronique et mettent en avant l’exploration du passé du patient, mais c’est alors avec l’objectif chercher les signes de la dégénérescence héréditaire. La plupart des psychiatres, comme Kraepelin ou Kalhbaum, s’intéressent plutôt à l’état terminal.

Les développements autour de la phase d’incubation ont permis de dégager l’expérience de malaise et de perplexité qui inaugure la psychose et ont introduit la question de la temporalité. Celle-ci reste toutefois dominée par l’idée de prévoir à l’avance l’évolution, c’est-à-dire par l’idée de pronostic. Il s’agit alors de distinguer la psychose chronique, à l’évolution prévisible et au pronostic défavorable, de la psychose aigüe qui survient brusquement et connait une évolution plus favorable. Cette perspective reste cependant descriptive, et, pour saisir ce qui, dans l’histoire de la psychiatrie, se rapproche le plus d’une conceptualisation de l’entrée dans la psychose et ce qui permet d’y articuler la thérapeutique, j’ai repris une indication de Lacan dans la première partie de sa thèse, où il reprend l’histoire de la psychopathologie concernant la paranoïa à partir du critère de la compréhension. Lacan en effet opère un découpage entre les auteurs qui rapportent la paranoïa à ce qui est compréhensible et ceux qui la considèrent conditionnée par un processus qui n’est pas compréhensible, qui résiste à la compréhension. Elargissant l’angle de vue à la psychose en général, il m’a donc paru pertinent de poser la question sous l’angle de la rupture ou de la continuité : l’entrée dans la psychose est-elle abordée comme le résultat d’un déjà-là, ou comme un élément nouveau en rupture avec la personnalité antérieure ? Sans parler d’un modèle, ou d’un paradigme, il y a là une position radicalement différente qui a des implications sur la thérapeutique.

La continuité.

Nous allons voir comment une grande partie des théories psychiatriques inscrivent l’entrée dans la psychose dans la continuité d’un déjà là, qu’il s’agisse d’une continuité entre passion et aliénation (aliénistes) ; entre hérédité et maladie mentale (théorie de la dégénérescence) ou entre la personnalité antérieure et la personnalité pathologique (théories constitutionnalistes).

Pour Pinel et les aliénistes, c’est l’excès de passion (excès de fatigue, excès de vices, excès de boisson, excès de travail, excès d’affect) qui produit l’aliénation en perturbant l’équilibre de l’organisme. Il y a de ce fait une continuité entre passion et folie, mais également entre l’apparition et la rémission : pour les aliénistes, en effet, il y a l’idée d’une restitution de la raison et d’une curabilité de l’aliénation mentale. « Regarder l’aliénation comme une maladie aigüe qui a ses périodes successives d’intensité, de déclin et de convalescence, dont l’ordre ne doit point être interverti, mais dont il faut calmer les symptômes par des moyens doux »⁸ La thérapeutique s’inscrit dans cette continuité, il s’agit de « seconder la nature » en intervenant le moins possible : ne pas brusquer, isoler le malade pour le soustraire à l’action des conditions pathogènes du milieu, soulager le corps pour laisser la nature reprendre son équilibre, faire diversion par le travail et « dompter » l’aliéné par l’influence d’une personnalité sévère et forte, le médecin.

Pour les tenants de la théorie de la dégénérescence que sont Morel, Magnan ou encore Kraepelin, il y a de même une continuité qui s’établit entre une hérédité et la maladie qui s’exprime. Non seulement il existe une continuité entre l’état mental habituel et l’épisode pathologique, mais aussi une continuité dans le temps à travers plusieurs générations et entre plusieurs catégories nosographiques. Morel établit ainsi une filiation entre le « tempérament nerveux », les personnalités paranoïaques ou psychopathiques et l’idiotie, filiation qui s’exprime au fil des générations : « celui qui en porte le germe devient de plus en plus incapable de remplir sa fonction dans l’humanité, ….le progrès intellectuel, déjà enrayé dans sa personne, se trouve encore menacé dans celle de ses descendants ». Cette conception de la psychose ne débouche pas sur une attitude de résignation. Bien au contraire, il en découle des principes thérapeutiques tournés vers la prévention, l’hygiénisme, la prophylaxie, voire un certain eugénisme. Le traitement individuel est délaissé, au profit de la prévention qui s’applique aussi bien aux ascendants qu’aux descendants et à l’entourage, puisqu’il s’agit d’éviter la transmission. Celle-ci se concrétise “dans l’hygiène et la prophylaxie qui président aux mariages régénérateurs ou dans l’application d’une pédagogie spéciale”⁹.

Dans le champ de la psychiatrie moderne, les théories constitutionnalistes s’inscrivent également dans cette optique. L’entrée dans la psychose est l’expression d’une constitution, l’exagération de traits préalables de la personnalité. Sérieux et Capgras le résument assez bien : « Dans le délire d’interprétation, l’importance de la constitution paranoïaque est capitale… il n’y a ni modification radicale, ni dissolution du caractère, mais un développement hypertrophié et unilatéral de certaines tendances préexistantes. Point de rupture entre la personnalité antérieure du sujet et la personnalité de l’interprétateur. » Pour Clérambault, le délire est déterminé par la constitution psychique du sujet et prend différentes formes selon le fond psychique du sujet. Seulement le travail du sujet est réduit au minimum puisque le délire se réalise grâce à la mobilisation quasi mécanique du vécu et des souvenirs, sans réelle implication du sujet.

Rupture

J’ai rassemblé sous l’angle de la rupture les psychiatres mettant en exergue l’existence d’une discontinuité dans l’expérience subjective à l’entrée dans la psychose. Soit qu’il s’agisse d’une discontinuité radicale, d’une métamorphose du sujet, soit qu’il s’agisse d’une rupture au sein même du moi. On verra qu’il s’y rattache notamment l’idée d’une lutte de la personnalité antérieure contre l’envahissement, ce qui me semble constituer une orientation plus proche du travail à l’œuvre dans la psychose et d’une implication du sujet.

J-P. Falret est un des premiers à avoir mis en avant l’expérience de discontinuité consubstantielle à l’entrée de la psychose : il évoque “un grand changement dans la personnalité toute entière”¹⁰, une “métamorphose totale”¹¹. D’où une ligne de démarcation entre passion et folie. J-P. Falret est aussi le précurseur des règles de l’observation clinique. Il s’agit de s’intéresser à la fois aux faits les plus saillants mais aussi « aux lacunes, aux omissions aux absences de manifestations »¹². Il préconise ainsi une investigation active du médecin qui doit recueillir la parole du sujet et explorer le passé de l’aliéné, mais non pas se réduire « au rôle passif de secrétaire des malades »¹³. A sa suite, Jules Falret notera la rupture existentielle entre l’épisode pathologique et l’état mental habituel et Lasègue l’ « élément pathologique nouveau introduit dans l’organisme moral »¹⁴. Même Griesinger, considéré comme le premier organiciste de l’école allemande, évoque le processus où des sensations nouvelles pénètrent la conscience et modifient le moi : « le malade n’est plus, sous aucun rapport, le même qu’il était jadis, il est tout autre : son moi est devenu un moi nouveau et faux. »¹⁵.

Mais c’est Jasper qui véritablement conceptualise cette idée d’une discontinuité radicale et d’une incompréhensibilité du délire, qui apparait sans lien avec l’existence antérieure. Il distingue les troubles dont le développement est compréhensible et découle du développement d’une personnalité, des troubles psychopathologiques qui introduisent un « changement psychique tout à fait nouveau »¹⁶, « la nature de la psychose ne correspond pas du tout à l’évènement dont elle est issue… elle se développe selon sa propre loi tout a fait indépendante de l’évènement occasionnel »¹⁷. Jasper propose d’appeler « processus psychopathologique » la mise en jeu d’un facteur hétérogène au domaine de la compréhension elle-même, et qui ne peut s’y traduire que par du non sens. Cette position amène Jaspers à exclure de la psychiatrie les troubles considérés comme liés au développement ou comme réaction de la personnalité.

A l’inverse, Bleuler considère que si le trouble fondamental de la schizophrénie est organique et produit des signes primaires, une partie importante de la symptomatologie relève d’une lutte du sujet contre l’envahissement psychotique. C’est cette dimension réactionnelle qui amène Miller à souligner, dans son séminaire sur la clinique différentielle des psychoses, que Bleuler inscrit la schizophrénie dans une certaine continuité par rapport au critère de compréhension. Toutefois, dans l’optique qui nous intéresse, il m’a semblé que Bleuler mettait en avant, notamment avec son concept de spaltung, l’idée d’une rupture, au sein du moi lui-même, d’une fragmentation de la personnalité. Par ailleurs, au-delà de l’idée d’une lutte du sujet contre l’envahissement psychotique qu’avait déjà en son temps souligné Falret, on trouve chez Bleuler les prémisses d’une fonction du symptôme : « La symptomatologie apparente représente certainement l’expression d’un effort plus ou moins infructueux pour se frayer un chemin hors d’une situation intolérable »¹⁸. Pour Bleuler, les troubles secondaires correspondent non pas au processus lui-même mais aux stratégies d’ordre psychogénétique pour y survivre.

Sur le chemin que nous avons suivi, à parcourir brièvement et synthétiquement, une portion de l’histoire de la psychiatrie, l’entrée dans la psychose a d’abord été abordée en termes étiologiques, sur le versant des causes, et notamment des causes occasionnelles qui la favorisent sans que celles-ci se voient cependant logifiées, sans qu’on y trouve les coordonnées d’un déclenchement. Avec l’abord diachronique, la phase d’incubation et sa clinique autour de la perplexité angoissée sont mises au jour, de même que l’intérêt d’une intervention précoce ouvrant ainsi la voie aux traitements préventifs. Enfin, la dialectique entre rupture et continuité a permis de mettre l’accent sur la différence de positionnement au niveau de la temporalité, et donc de la thérapeutique. Est-ce qu’il y a une ligne de fracture, un avant et un après, ou est ce que le pathologique est en continuité avec la personnalité ? C’est une question que l’on va retrouver dans les premières élaborations freudiennes puis lacaniennes sur le déclenchement de la psychose avec la perspective d’une constitution psychique, d’une structure psychotique latente, d’une part et l’existence d’une cause déclenchante, d’une conjoncture délirante, d’autre part. Mais aussi plus tard avec la notion de mort du sujet. On verra en effet, dans le cours de cette journée, que Lacan se donnant pour tâche de « chercher les bases d’un mécanisme cohérent des éclosions délirantes »¹⁹, s’est intéressé au moment du déclenchement proprement dit, et en a proposé une théorisation en plusieurs temps. Or, si pour la psychanalyse le déclenchement est rattaché à une logique du sujet, vous aurez remarqué que, dans l’histoire de la psychiatrie, ce dernier reste relativement absent des développements, aussi bien du côté du rôle de l’histoire du sujet que de son implication dans le traitement.