Hélène GIRARD
Comme Jacques Hochmann l’expose, l’histoire de la pédopsychiatrie a été marquée par de grands débats : inné et acquis, soin ou éducation, handicap ou maladie, spécificité ou non de la psychopathologie de l’enfant. Le XIXème siècle a été dominé par le modèle de l’éducation : l’enfant sauvage, l’éducation des idiots, des imbéciles et des débiles mentaux rangés sur une échelle qui prenait en compte le déficit intellectuel. Au XXème siècle, en réaction contre l’héréditarisme et l’eugénisme, sous l’influence notamment de la psychanalyse, l’approche psychopathologique s’est développée. Cette approche a abouti au concept de psychose infantile, au développement des soins psychothérapiques articulés à l’éducation, surtout après la Seconde Guerre Mondiale. Par la suite, certains excès des théories psychopathologiques ont été invoqués pour privilégier des méthodes plus éducatives et cognitives.
Replaçons cette part d’histoire dans le champ de l’orthophonie, discipline officialisée par un diplôme en 1955, sous l’impulsion de Suzanne Borel-Maisonny, grammairienne et phonéticienne de formation. De nos jours, l’orthophonie n’est pas à l’abri de cette mise à mal du soin, notamment à travers l’utilisation de méthodes rééducatives standardisées et normalisées. Parallèlement, l’intérêt de l’école ou des parents peut avoir parfois tendance à se porter sur le résultat brut du bilan orthophonique : le diagnostic, qui pourrait, s’y on n’y prend pas garde, s’apparenter à une étiquette. Or, que ce soit dans le bilan ou la rééducation orthophonique, l’approche psycho-dynamique est incontournable. La rééducation orthophonique se doit d’être clinique et non pédagogique, ce qui ne veut pas dire dénuée de toute technique ; les outils spécifiques utilisés par l’orthophoniste constituent un socle qui se décline au cas par cas. Parallèlement à l’étiquette du diagnostic, l’étiquette du déficit : le sujet n’est bien sûr pas réductible à sa dimension déficitaire ; au-delà des analyses et conclusions d’un examen psychologique signant un déficit, comment la mobilisation des ressources du sujet peut-elle s’effectuer ? Comment une prise en charge orthophonique, qui prend en compte la relation transférentielle, permet-elle au sujet d’évoluer ? Comment le jeune Clovis, cas clinique dont je vais vous faire part, a-t-il pu acquérir la transcription écrite, malgré son « déficit » ?
Je reçois Clovis, 16 ans, scolarisé en CAP. Le premier rendez-vous a lieu avec ses parents, mais Clovis, même s’il accepte leur présence pour expliquer son parcours, sera beaucoup plus à l’aise et beaucoup plus volubile une fois seul. L’anamnèse est claire, les parents de Clovis retracent son parcours médical et scolaire avec aisance, avec livrets scolaires et carnet de santé à l’appui, ayant tout de même en tête des termes précis quant aux diagnostics posés tout au long du développement de leur fils. Un long parcours de soins depuis sa plus petite enfance : Clovis a bénéficié de nombreuses prises en charge dès ses 3 ans jusqu’à ce jour, notamment par le CMPP ou le SESSAD. Il a été scolarisé en maternelle, avec un maintien en grande section, puis en CLIS et en ULIS, pour arriver en CAP où il bénéficie d’une AVS 15 heures par semaine, car Clovis ne peut pas écrire…
Les parents de Clovis évoquent « un retard de langage-parole important dans l’enfance », « un retard global de développement » et les quelques menus courriers du dossier médical précisent « une dysharmonie de développement » ou encore « des troubles du comportement ». Aucune étiologie n’a été mise en évidence dans l’enfance, les examens neuro-pédiatriques concluent à un caryotype normal, à un X-fragile négatif, l’EEG est normal, l’IRM également. Aucun trouble auditif ni visuel. Sur le plan praxique, Clovis est un peu gauche dans ses mouvements, notamment quand il tente d’écrire. Sur le plan relationnel, il est parfois excessivement volubile, ou au contraire renfermé sur lui-même.
Depuis son enfance, Clovis a régulièrement bénéficié de prise en charge diverses et variées : rééducation orthophonique, psychomotricité, psychothérapie : relaxation thérapeutique, psychodrame. A période où je le rencontre, il est suivi en thérapie par une psychiatre, qui a d’ailleurs prescrit ses séances d’orthophonie. Le reste des soins a été arrêté aux alentours de ses 12 ans, Clovis en étant saturé. En ce qui concerne le langage écrit, Clovis a acquis la lecture, cahin-caha. Enfant, il a accepté d’essayer écrire, sous la contrainte et la pression scolaire, puis, en grandissant, il a refusé de se pencher sur cette tâche, glissant petit à petit vers une position de non-scripteur, doucement, puis catégoriquement. Sans doute à l’époque est-il épuisé d’être mis en échec en permanence, fatigué par ses difficultés instrumentales. Fatigué également par le coût cognitif qu’est pour lui d’analyser la phonologie des mots, ce qui est incontournable en début d’apprentissage de l’écrit. Fatigué que les mots, ou seulement ces lettres, qui, tracées laborieusement sur le papier, n’ont plus de lien ou presque avec l’item cible, fatigué de pouvoir juste écrire en majuscules…et encore. Clovis continue sa scolarité, toujours avec une aide, la tierce main d’un AVS, d’un éducateur, de la maîtresse ou du professeur qui viennent l’aider à écrire ses réponses, autant d’acteurs qui substituent presque complètement à lui, à sa main-scripteur. Car malgré ses difficultés relationnelles, ses empêchements et ses troubles, Clovis pense, réfléchit. Mais on lui demande d’écrire et il ne peut pas. Ou alors : il ne veut pas ?
Lors de notre premier entretien individuel, Clovis se montre assez nerveux mais très avenant tout de même. Un sentiment d’étrangeté plane tout de même dans l’échange à l’autre, faisant écho au terme « dysharmonie » inscrit dans son dossier médical.
Le bilan orthophonique que j’effectue met en avant des capacités phonologiques très altérées : reconnaître les sons, les extraire du mot, tout cela est en friche. Clovis sait lire, son déchiffrage est correct, malgré quelques achoppements çà et là. La compréhension en lecture est en revanche altérée la compréhension de l’implicite et la mémorisation de détails est compliquée. La transcription écrite est extrêmement laborieuse. Si je reprends la base, à savoir écrire l’alphabet, Clovis ne peut en transcrire que la moitié, se trompe de graphème, mélange tous les types de graphies: il passe de la majuscule à la cursive, puis au script, toutes les lettres ont une taille différente, sont parsemées sur la feuille, comme s’il n’y avait pas d’espace-feuille à respecter, comme si il n’y avait aucune règle visuo-spatiale : pas de haut-bas et pas de droite-gauche. Et s’il faut écrire des mots, Clovis n’en est pas capable. Son nom et son prénom sont laborieusement tracés. Il peut écrire « papa » dans un coin de la feuille, tenter un semblant du mot « lapin » dans un autre coin. Sans règles, sans repères, sans cadre. La tenue du scripteur n’est pas évidente : la pince-pouce index est remplacée par une pince pouce- trois doigts, et la crispation de la main est à son paroxysme. Le corps est pris dans une tension générale ; Clovis est en apnée quand il écrit, les coups de glotte ponctuent son tracé, si petit soit-il. La tête est effondrée, se baisse, parfois pour aller jusqu’à se poser sur la feuille. Clovis sub-vocalise sa production, il peut dire « èm » et écrire « n » ; pour les syllabes il peut répéter l’énoncé « ta » et écrire « da ». Tout -ou presque- reste à construire en transcription.
Clovis m’exprime sa demande avec détermination : « Vous voyez, moi, je voudrais écrire comme tout le monde. Je suis pas handicapé. » A la différence de l’époque où il était enfant, Clovis a désormais une demande, sa demande, qui n’est plus celle de ses parents ou celle de l’école. La poussée de l’adolescence et le processus d’individuation-séparation qui se réactualise est peut-être un moteur efficace ; Jean Bergès disait d’ailleurs : « On apprend à écrire quand on cesse d’écrire sur le corps de sa mère. »
Seulement, je n’ai à l’époque encore aucune idée des ressources du jeune homme qui est assis en face de moi. Et parallèlement, il ne sait pas quelles ressources je peux déployer pour l’aider.
Les parents de Clovis ne me donneront le compte-rendu d’examen psychologique de Clovis que bien plus tard, alors que ma rééducation a débuté depuis plusieurs mois. Je commence donc ma rééducation sans avoir les résultats de son examen psychologique le plus récent… Ce dernier, effectué à l’âge de 12 ans, est constitué d’un WISC 4 et d’un test projectif du Rorschach.
Petit saut dans l’histoire : années 1880, Alfred Binet, psychologue et pédagogue, avec Jules Simon, médecin. L’école est rendue obligatoire, Binet et Simon proposent un « examen psychologique » pour évaluer le degré d’éducabilité des enfants, détecter les déficients mentaux qui ne pourront suivre l’enseignement obligatoire imposé par la loi de Jules Ferry de 1882. Binet critique vivement le Docteur Bourneville, qui avait instauré et institutionnalisé le traitement médico-pédagogique des enfants arriérés, notamment à la Fondation Vallée, et qui, à l’époque, réfléchit en médecin mais pas en terme de rendement. Binet lui, veut concentrer ses efforts sur les débiles « perfectibles », ceux qui deviendront « socialement rentables. » Il créé ainsi l’échelle métrique de l’intelligence, en récusant- je cite Duché dans le recueil « l’histoire de la psychiatrie de l’enfant » – « tout objectivisme sommaire et prend en compte la part qui revient à la relation établie entre examinateur et examiné ; le protocole s’apprécie qualitativement même si les épreuves sont formulées quantitativement. » Binet n’a donc jamais prétendu que son test mesurait l’intelligence en tant que telle ; la conférence de consensus portant sur l’examen psychologique de l’enfant et l’utilisation des mesures (2010) nous le rappelle : « il n’était pour lui qu’un instrument de mesure de l’âge mental et donc un outil de classement, une aide au diagnostic et à la décision d’aide » Cependant, son travail sera repris dans le monde anglo-saxon, avec l’invention du « QI », et la mesure de l’intelligence sera amalgamée à ce fameux « QI ». A la suite de Binet et Simon, se développeront les tests de personnalité, comme le Rorschach et le TAT.
Les questions soulevées par l’utilisation des tests sont toujours d’actualité comme en témoigne en 2010 la conférence de consensus citée plus haut : « l’examen et son cadre, du fait de la complexité du psychisme, ne peuvent, selon la majorité des psychologues contemporains, se réduire à l’application d’une technique et d’un protocole de tests préétablis et standardisés : la mise en place du cadre clinique dépend de la personne du psychologue, de sa formation et de son expérience, de son positionnement éthique, de son intégration personnelle de l’histoire de la discipline, de ses conceptions épistémologiques et théorico-cliniques, de son rapport au cadre social dans lequel il exerce. C’est l’intrication plus ou moins harmonieuse de ces divers aspects en tension qui conditionne l’organisation, la construction de l’examen, les modalités d’intervention et, bien-sûr, l’interprétation des données observées et recueillies dans l’ici et maintenant des séances puis dans le travail d’élaboration qui les suit. »
Revenons à Clovis. Son examen psychologique a en fait sonné le glas de l’ensemble de ses prises en charge, hormis la prise en charge psychothérapique : à cette époque, Clovis refusera toutes les rééducations proposées, en bloc. Dans le compte-rendu, Clovis est décrit comme présentant une « déficience ». Son QI total est de 45. Les sub-tests précisent les indices chutés, que ce soit en compréhension verbale, mais surtout en raisonnement perceptif, en mémoire de travail et en vitesse de traitement. Le terme de « déficit » et de « retard » est employé. L’ensemble met en avant une grande anxiété, un trouble du comportement et d’interaction, et une grande sensibilité et souffrance apparaissent quand Clovis est confronté à l’échec. Il peut se décourager facilement et se renfermer et par instants, au contraire s’éveiller de manière inattendue. L’intérêt de l’examen psychologique de Clovis réside d’une part dans les résultats quantitatifs obtenus au WISC 4, mais ils n’auraient aucun intérêt sans les commentaires cliniques qui lui sont associés, et sans l’éclairage de l’examen du Rorschach. L’ensemble m’a permis d’obtenir des éléments cliniques précieux pour mieux appréhender Clovis.
Mais, j’insiste, pendant plusieurs mois, je travaille sans avoir connaissance de cet examen psychologique. Dès la première séance de rééducation, Clovis arrive très en avance, comme il le sera toujours, répondant toujours présent, inéluctablement, alors que le rythme que je lui propose, à savoir deux séances hebdomadaires, me paraît chargé. Il est extrêmement présent à ce que je lui soumets, s’appliquant à effectuer mes exercices le mieux qu’il peut. Car je lui expose immédiatement, d’une manière très cadrante et simple, que nous allons travailler les sons: « il faut, pour que vous puissiez écrire, entendre les sons, les bruits que font les mots. Sans ça, cela ne marchera pas.». En effet, pour pouvoir écrire, il faut des capacités phonologiques assez développées, et ces capacités se développent également quand on apprend à lire et à écrire. Entendre les phonèmes, les reconnaitre, jouer avec eux. Les exercices de phonologie consistent donc à travailler l’écoute des rimes, l’écoute des phonèmes, leur extraction, leur ajout dans un mot. Pas facile, par exemple, d’entendre que dans le mot ‘trace’ il a ‘t’ puis ‘ r’ et non pas seulement un ‘r’. Toutes ces petites analyses automatisées chez nous, ne le sont aucunement pour un patient qui présente des difficultés d’analyse phonologique. Nous nous y attelons donc, durant de nombreuses séances et je répète, inlassablement : « Courage Clovis, si on ne fait pas ce travail, vous ne pourrez pas écrire ; il faut entendre, savoir ce que vous avez à écrire, Clovis…on va y arriver… » Pour pallier ce travail qui pourrait devenir rébarbatif, je réponds à la demande de Clovis qui veut savoir et apprendre par cœur comment s’écrivent certains mots : « bonjour », « vélo »…. Sans que je le sache immédiatement, je découvrirai plus tard son carnet d’écriture tenu secret jusque-là, dans lequel Clovis ré- écrivait les mots vus en séance ou ailleurs pour s’entraîner, améliorant son tracé, seul, dans son coin, à l’abri du regard et du jugement d’autrui. Puis, petit à petit, touche après touche, pierre après pierre, j’ai commencé à faire écrire Clovis, passant de l’auditif à la trace écrite. Avec à chaque nouvelle étape, une annonce exposée en grande pompe; par exemple : « Aujourd’hui, c’est un jour important, Clovis, nous allons commencer à compléter des mots écrits ! » Des morceaux de mots à compléter d’abord, afin que la charge d’écriture ne soit pas trop lourde, puis peu à peu, la transcription écrite de mots simples, de mots complets. Le travail de mise en forme de l’écriture cursive a pu se mettre en place à ce moment-là. Petit à petit, tracer un /a/ lisible, puis un /t/, puis un /f/…
Et, de manière imprévisible, c’est à cette période de la rééducation qu’ont commencé à émerger d’une manière un peu débordante des questions diverses et variées, sur le langage , l’orthographe, la grammaire et la conjugaison, comme si Clovis était pris dans une curiosité nouvelle, dans une soif sans fin de tout savoir, tout comprendre, de tout éclaircir…Ce qui était latent, présent à demi-mot, a explosé. Tous ces termes qu’il entend depuis son enfance et qu’il n’a jamais vraiment saisis, maintenant, il veut savoir. Savoir se différencie bien ici de la connaissance ou de l’acquisition. L’école a voulu que Clovis acquière la transcription écrite, une connaissance donc, mais Clovis voulait-il savoir ? Les questions fusent, il faut le cadrer, car il est pris dans un débordement tous azimuts. Et ce n’est pas ses parents, ses professeurs qui ont ce désir, c’est bien lui. Seulement, il faut, encore une fois, le cadrer, structurer la rééducation, et je ne lâche ce cadre qu’à chaque fin de séance, où Clovis peut poser ses questions, et nous y réfléchissons ensemble. Parfois dix minutes, parfois cinq, selon ce qu’il peut supporter de contenir. Et parfois une séance presque complète où nous réfléchissons au pourquoi et au comment de l’écriture. J’ai le sentiment que si je ne répondais pas, la rééducation n’avancerait pas à si vive allure.
Un point à soulever, c’est ma motivation et celle de Clovis. Mon désir de l’aider me semble porteur, et je sens, dès le début de la prise en charge, qu’il peut aller bien plus loin que ce dont il est capable au départ. L’énergie portée à cette rééducation me ramène au début du 19ème siècle, quand Itard tente de sortir le sauvage de l’Aveyron de son état, alors même que Pinel considère que le prétendu sauvage est atteint d’idiotisme irrécupérable et toute tentative d’éducation serait vaine. Ce qui m’intéresse ici, c’est la ténacité et la volonté sans limites d’Itard, histoire qu’Hochmann qualifiera « d’extraordinaire expérience pédagogique », malgré son échec relatif.
Pensons également à vulgarisation des tests psychométriques aujourd’hui, notamment à travers les émissions ou les articles de journaux : ils tendent à renforcer l’aspect quantitatif au détriment du qualitatif, ce qui n’est pas sans conséquence sur la démarche des parents qui sont reçus ensuite. Certains ont tendance à réduire tout à ce fameux chiffre de QI, qui, pris de manière isolée, verrouille, étiquette et peut empêcher de penser, alors même que la prise en compte du développement psycho-affectif de l’enfant est incontournable. Mais si ce quotient intellectuel chiffré peut empêcher les parents de penser, nous cliniciens, sommes-nous pour autant à l’abri de cela ? Si j’avais obtenu le compte-rendu d’examen psychologique de Clovis avant de commencer ma rééducation, aurais-je été si positive et aurais-je autant cru en lui ? A contrario, si par moments je dois lui répéter et lui ressasser des notions, je peux m’appuyer sur ce compte-rendu qui me permet de me rappeler les empêchements et les difficultés cognitives de Clovis qui sont réelles. Finalement, cela me permet de me remettre à une place où je ne serais pas dans la toute-puissance rééducative.
J’ai donc accueilli, reconnu le désir de savoir de Clovis. Repensons, sous l’angle de la pédagogie, à l’effet Pygmalion, mis en lumière par Rosenthal et Jacobson en 1968. L’effet Pygmalion peut se résumer ainsi : dans une classe donnée, les enfants dont le maître attend davantage feront effectivement des progrès plus grands. Dans le cas de Clovis, mon espoir et ma détermination ont-ils modifié son comportement de telle sorte que ce que je souhaitais et qu’il souhaitait est devenu réalité ? Dans ses moments de découragement, quand il me dit : « j’arriverai jamais Madame Girard, j’y arriverai jamais…je voudrais écrire comme les autres…», je lui réponds toujours, tout en mettant en valeur tout le courage qu’il a eu jusque-là : « je sais que vous pouvez aller bien plus loin que ce que vous faites aujourd’hui ; je ne sais pas jusqu’où vous irez, mais vous pouvez encore progresser. » Et, rien à faire, inéluctablement, à chaque semaine de rééducation, Clovis parvient à acquérir une notion, quelque chose de nouveau, comme une pyramide qui se bâtit, dur labeur, mais les pierres se placent, de manière structurée. Et, désormais, Clovis écrit, tant bien que mal, mais il écrit.
Conclusion :
Clovis a pu demander de l’aide en son nom à partir de sa déclaration « je ne suis pas handicapé ». Par cette parole, il s’est ménagé une place autre que celle que lui décernaient tous les éléments du dossier médical qui pesaient sur lui. Ainsi, il a pu trouver dans le lien transférentiel un appui pour s’affirmer et se mettre au travail. Il a pu apprendre à se passer d’une tierce main de scripteur. La rééducation orthophonique a pu être opérante parce qu’il y a eu au préalable une rencontre véritable entre Clovis et moi pour conjuguer nos efforts. Cette rencontre aurait-elle été possible si j’avais eu connaissance dès le début de la prise en charge de l’ensemble de son dossier médical ?
Bibliographie :
– Didier-Jacques DUCHE « Histoire de la psychiatrie de l’enfant », PUF Fondamental, 1990
– Jacques Hochmann « Le devenir des idées en pédopsychiatrie, à travers l’histoire de l’autisme ;
Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence ; 2012, Elsevier et Masson
-Jacques HOCHMANN « Histoire de l’autisme »
– « Psychiatrie de l’enfant », Anne DANION-GRILLAT Claude BURSZTEJN, Lavoisier 2011 (Introduction Jacques HOCHMANN)
– L’examen psychologique de l’enfant et l’utilisation des mesures, conférence de consensus (2008-2010), éditions DUNOD
– Troubles d’apprentissage chez l’enfant, janvier 2014, LAVOISIER