Le craving est une façon de s’absenter (Je ne suis là pour personne en dehors de mon produit). Je vous propose d’aborder cette question en la prenant à rebours, par celle de la présence.
Dans la psychothérapie, la présence paraît évidente et naturelle. Or, avec les patients addicts, les variations de cette présence en termes de qualité, de partage ou encore de rythme, offrent des indications intéressantes sur ce qui se joue dans l’espace thérapeutique. De ces variations peut dépendre la possibilité que se mette en place, ou non, une relation favorable à leur évolution psychique.
Des troubles de la présence chez les patients addicts
Une présence variable, qu’est-ce à dire ? Ce dont il est d’abord question est la façon dont le patient a vécu la présence de ses objets dans son histoire infantile.
Sans doute en général, il faut s’habituer, dès les premières années de la vie, à ce que la relation à l’objet ne soit pas totalement disponible. Il est nécessaire, pour la croissance psychique de l’enfant, qu’il se confronte à une alternance présence/absence de ses parents pour internaliser leur existence et pour créer son propre espace intrapsychique. Mais encore faut-il que la différence entre ces deux états, être avec le parent/être sans le parent, soit assez claire pour lui. Il arrive que ce parent s’absente psychiquement, que son attention se détourne de l’enfant (fausse couche, mort d’un enfant, soucis divers). L’enfant peut alors être confronté à une impression de trou, de vide relationnel et psychique. Plus tard, la sensation d’être avec quelqu’un ne sera pas évidente. Il lui faudra faire un effort pour ressentir la présence de l’autre. Et cela pourrait avoir un rapport avec son besoin, plus tard dans sa vie d’adolescent ou d’adulte, d’obtenir rapidement, séance tenante, quelque chose – un produit – qui fait illusion de la présence de l’objet, ce qui correspond au comportement de craving
C’est parce que cette présence n’est pas clairement distincte ou encore, parce qu’elle n’est pas prévisible. L’alternance des états, être ensemble/être séparés a été rendue confuse par des expériences précoces de lien parental incertain.
« Quand mon père rentrait le soir, raconte Farid, on ne savait pas comment il serait ; s’il avait beaucoup bu, après une tournée au bistrot, il pouvait être brutal ou encore aller se coucher sans dire un mot ; mais d’autres fois, il jouait avec nous ou nous aidait à faire nos devoirs pour l’école ». L’homme qui raconte cela ne savait pas, quand il était enfant, à quel moment il pourrait compter sur son père. Est-ce pour cette raison qu’il vient irrégulièrement à ses séances de thérapie ? Qu’il impose à son thérapeute la même incertitude que celle qu’il a subie ?
Ce serait cette forme de défense que Sandor Ferenczi (1932) a appelé « identification à l’agresseur », c’est-à-dire, une façon d’imposer à l’autre ce dont on a souffert soi-même. Farid est-il aussi imprévisible dans ses présences/absences que l’était son père ? On peut même se demander si, dans un processus de transfert, le patient ne va pas jusqu’à mettre en scène une instabilité du thérapeute lui-même et s’arranger inconsciemment pour la subir encore une fois. Qui est absent ? Ce retournement, note René Roussillon, place le thérapeute dans une position de double du patient pour lui faire vivre ce qu’il n’a pu ressentir dans sa propre expérience infantile (Roussillon, 2012).
L’absentéisme du patient peut se manifester plus directement dans le discours, au cours de la séance :
« Aujourd’hui, je n’ai vraiment rien à dire… J’ai la tête vide… Et je n’avais pas envie de venir… Je ne sais pas si c’est utile d’être ici… ». Et il arrive aussi que des patients viennent après avoir consommé un produit psychoactif qui les rend incapables de s’exprimer clairement. Ces patients se rendent indisponibles et ça peut être encore une façon de signifier que la présence avec l’autre est incertaine.
Il y a bien des façons de s’absenter ou de rendre sa présence inaudible. C’est alors qu’un certain vide se met en place entre le patient et le thérapeute, il fait obstacle à l’expression, comme si la pensée devenait hachée.
Et puis dans d’autres cas au contraire, le fossé qui s’est interposé entre eux paraît s’aplanir, un rapprochement est possible, mais c’est justement cela qui pose problème, le thérapeute est là, et peut-être trop présent, trop proche (visuellement, nous sommes dans un dispositif fauteuil-fauteuil), et cela peut aller jusqu’à ce que sa présence dérange.
Exemple de Louise : au premier entretien, elle dit qu’elle est débordée par son rapport à l’alcool, surtout ces derniers temps, à la suite d’une rupture sentimentale, de frustration dans son travail. Ensuite, elle rate quelques rendez-vous et revient, et alors, elle continue à parler de sa solitude affective et soudain, les larmes lui viennent aux yeux, elle ne sait plus quoi dire et conclut simplement : « ce n’est pas négatif ». Ce jour-là, ce qui la déborde surtout, c’est manifestement l’émotion, un malaise qui l’empêche de parler. Une autre fois, elle arrive avec 20 minutes de retard, elle dit que c’est parce qu’elle a traîné dans une boutique, elle parle de son rapport au temps dans lequel elle est perdue. Je ressens pour ma part qu’elle redoutait de venir me voir, qu’elle a différé le début de l’entrevue, elle s’exprime avec embarras, d’une façon décousue, son regard fuit le mien. Elle reparle de sa rupture, elle se plaint de ce que ses amis ne sont pas assez « constants », c’est le mot qu’elle utilise. Elle en souffre, se sent rejetée et alors, elle éprouve le besoin de boire pour supporter le rejet, l’inconstance des autres. Elle viendra une dernière fois (8 séances en tout), elle dit qu’elle est dans la précipitation, elle revient sur son impression de ne pas être comprise par les autres et elle ajoute : « Même pas par vous… Mais peut-être c’est moi qui ne sais pas me faire comprendre ». Et elle n’est pas revenue. Ce qui m’a frappé chez Louise, c’est l’intensité de sa présence, très forte émotionnellement et je ne suis pas resté indifférent ; mais c’est aussi sa plainte par rapport à la constance, et finalement sa propre inconstance qu’elle m’a imposée : rendez-vous manqués, retards et disparition. Et je n’ai pu m’empêcher de penser que cette inconstance lui a permis d’échapper à ce qu’elle ressentait comme un envahissement de ma part et c’était probablement ainsi qu’elle se comportait avec ses amis. Et finalement l’envahissement de l’alcool, dont elle se plaint, paraît être, pour elle, moins redoutable que celui de la présence des autres.
Il arrive aussi que la toute présence d’un thérapeute soit ressentie comme culpabilisante :
« Je ne mérite pas tout ce que vous faites pour moi », dit Laurent qui s’est remis à boire et vient me faire part de sa honte. Il se sent déloyal, ayant rompu un contrat tacite conclu entre moi et la part de lui-même qui se veut abstinente. Ce Laurent vertueux a disparu, il a été supplanté par un être sombre, incorrigible, incurable peut-être, et qui met le thérapeute en position de témoin impuissant.
Peut-être Laurent a-t-il besoin de me cantonner à cette place, de réduire ce qu’il ressent comme mon influence, parce qu’il est arrivé sans doute que je sois trop intervenu un peu trop vite, avec une sollicitude trop insistante au point que Laurent a ressenti en lui l’envie de s’absenter, de se fermer à la raison, à l’intelligence soignante dont son thérapeute paraît être un modèle si imposant. Cela se passe ainsi pour Laurent parce qu’il a tellement vécu d’empiétement dans son histoire qu’il ne supporte plus le moindre débordement de l’autre sur sa liberté de se détruire et de détruire du même coup la sollicitude de l’autre.
Et c‘est ce qui peut inciter le sujet addict à se réfugier dans des moments qui sont complètement à l’écart de toute relation ou personne le dérange, des moments de crise addictive pour obtenir le flash qui échappe aussi bien au langage qu’à la communication, dans lequel aucune présence ne peut se partager. Il ne s’agit plus alors de drogues festives, d’un joint qui circule de bouche en bouche, d’un rail de coke qu’on partage, mais d’un état intime incommunicable dont toute présence est exclue. Cet état pourrait être celui d’une répétition traumatique, celle qui restaure et tente de conjurer une agonie primitive (Winnicott, 1989) et d’une solitude absolue, à laquelle le patient a déjà été confronté dans son histoire infantile. Et pour cela, le sujet se trouve dans l’incapacité de trouver des mots ou même de penser ce qui se passe en lui à la limite de l’expérience et de la pensée (Gaudriault & al., 2020).
Cette espèce de repli, de reflux narcissique n’est peut-être pas spécifique des patients addicts, mais ce que ceux-ci font de plus, c’est qu’ils trouvent une « solution » – à mettre entre guillements – un recours à une sorte de néo-objet – dans le sens évoqué par Denise Braunschwig et Michel Faim (1975), comme un moyen pour à la fois rompre avec l’objet et aussi pour le maintenir à portée de main, toujours et toujours inépuisablement présent contrairement aux objets véritables.
La posture du thérapeute
C’est donc ce que l’on peut appeler troubles de la présence que l’on voit chez les patients addicts. Mais vous voyez que cela ne peut pas rester seulement l’affaire du patient. On ne peut pas entrer en thérapie avec ces patients sans être soi-même, comme thérapeute, questionné dans sa propre manière d’être là. Sa question est de supporter d’être assigné à une place déroutante par le jeu de l’identification projective du patient, et comment il fait lui-même pour rester en lien avec le patient, à sa façon corporelle, mentale et soignante. Le thérapeute peut croire que les assauts du patient contre sa présence, son identité, son sexe, sont autant de manifestations du désaccordage du patient de son Moi et de son histoire, mais la question est de savoir comment le thérapeute s’en débrouille, comment il se remet des attaques du patient et comment il parvient à maintenir la relation.
Il y a cette patiente au profil abandonnique qui menace d’interrompre sa thérapie parce que sa thérapeute a pris une semaine de vacances. Et à son retour, la patiente s’écrie : « j’en ai marre des rendez-vous manqués ».
La thérapeute apprend alors, à sa grande surprise, que la patiente est venue la semaine passée, à chaque séance, l’attendre à l’heure de ses séances. Comme une façon de montrer à quel point l’absence est insupportable, inacceptable.
Et puis, quand vous partez en vacances, il y a ceux qui vous disent, : « Puisque vous n’étiez pas là, j’ai reconsommé ! ». Que faire avec cela ? Est-ce que cela signifie que l’on est devenu une sorte d’instance surmoïque dont la présence est nécessaire pour maintenir l’abstinence ? On peut aussi dire que la thérapie a établi un lien de dépendance relationnelle qui viendrait remplacer la dépendance au produit ? Peut-être, mais vous sentez que le mot dépendance n’a pas tout à fait le même sens dans les deux cas : pour reprendre la distinction de Nicolas Abraham et Maria Torok (1972), la dépendance au produit, c’est un fantasme d’incorporation de l’objet qui se fait avec l’ingestion ou l’injection du produit ; et la dépendance relationnelle pourrait être un premier stade d’un processus d’introjection de l’objet, de trouver les moyens de supporter son absence.
Encore faut-il que le thérapeute soit au clair avec sa manière d’aller et venir, d’être présent et de s’absenter, physiquement et psychiquement. Bien entendu, cela tient à tout un travail sur le contre-transfert, dont nous connaissons l’importance au moins depuis les travaux de Paula Heimann (1950). Plus précisément avec ces patients, dès lors qu’ils cherchent à vous engloutir ou à vous rejeter, vous pouvez avoir des réactions immodérées qui vont de l’agacement à l’ennui, du rejet à une compassion excessive.
Par exemple, nous pouvons avoir une tentation de réparation, avec une dérive du côté d’une présence maternante, trop enveloppante, face aux risques graves que prennent ces patients addicts avec des surconsommations. Il y a aussi la séduction narcissique avec laquelle certains patients en crainte d’abandon tentent de s’attacher à vous avec ce genre de mots : « vous êtes formidable, je n’ai jamais si bien parlé à quelqu’un, avec vous, j’ai vraiment envie de moins consommer, etc. » Cela peut faire plaisir mais cela ne résout rien.
Avec les patients addicts, il ne s’agit pas seulement d’être disponible psychiquement, mais d’accepter aussi d’entrer dans une relation qui peut aller de la captation au rejet, d’une demande très intense qui alterne avec des moments d’instabilité et d’absence. Dans cette relation, il s’agit de trouver une solidarité favorable à la création d’une espèce d’inter-réalité psychique que je vais tenter de caractériser maintenant.
La présence comme interface
Les patients addicts à un produit ont donc une façon de se dérober, de s’éloigner dans un ailleurs qui s’oppose à la reconnaissance, à la vérité de leurs expériences internes et externes. Cet ailleurs, qui se déroule à partir du craving jusqu’au lendemain de la consommation, c’est un trouble de la pensée, ce qui peut aller jusqu’à la confusion ou même le délire – ce qu’on voit dans les hallucinations du delirium tremens. On peut assimiler cet état à une défense maniaque, avec laquelle l’objet manquant n’est pas perdu, il est incorporé et contrôlé dans une illusion de maîtrise et de triomphe sur lui. C’est une sorte de pensée magique qui est augmentée par la consommation du produit qui prend lui-même la place d’objet en tant que néo-objet. Quand la dépendance au produit devient centrale dans la vie d’une personne, il est donc difficile de restaurer une autre forme de fonctionnement psychique.
Comment parvenir à sortir de cette pensée magique, quasi autistique, comment créer une inter-réalité psychique dans une relation thérapeutique ?
C’est une expérience d’un lien avec une polarité double. Expliquons cela. Dans toute relation entre deux personnes, la présence de l’une ne va pas sans celle de l’autre. C’est une réalité biface, comme les deux côtés d’une surface de contact, ce que l’on sent quand on prend la main de quelqu’un, à la fois sa main et sa propre main. On peut aussi se référer à la notion classique, depuis Ralph Geenson (1972), d’alliance de travail, d’alliance thérapeutique. L’alliance se fait à deux (au moins), elle implique une présence commune.
La présence à deux est une réalité que chacun ne pourrait pas avoir séparément. Thomas Ogden (2016) évoque ainsi l’avènement d’un tiers rêvant entre patient et thérapeute, ce qu’il compare à la lecture d’un roman : le lecteur se fait sa propre idée du héros du roman à partir de la narration de l’auteur en transformant à sa façon ce que celui-ci a écrit à propos de ce héros, il s’en fait une image personnelle, et chaque lecteur a la sienne. Deux imaginaires se rencontrent comme ceux du patient et du thérapeute.
La façon dont l’espace de pensée se crée entre le patient et le thérapeute est toujours singulière, c’est un tiers intersubjectif qui se construit sur l’expérience de la rencontre entre le patient et le thérapeute, ce qui serait impossible d’obtenir sans l’un ni l’autre.
Cependant cette rencontre ne saurait se réduire à son actualité dans l’ici et maintenant. Car cette présence double inclut une hétérochronie psychique au sens d’André Green (Green, 2000), dont les manifestations les plus évidentes sont celles du rêve et du transfert. Ainsi la contribution du patient au tiers intersubjectif devrait comprendre la présence d’une mère soignante intériorisée, celle qu’il porte quelque peu en lui et qui est activée par le jeu du transfert sur le thérapeute. Quant à celui-ci, il pourrait accéder à la reconnaissance en lui d’un être désolé ou démuni qui l’a un jour poussé à demander lui-même de l’aide (ou même à consommer des produits), ce qu’il retrouve chez le patient. Cette double participation au tiers intersubjectif rapproche ses deux partenaires. C’est à partir de cet attelage relationnel que peut émerger et se transformer un matériel psychique nouveau.
Ce couple thérapeutique peut devenir une matrice de rêverie et d’expérience, à partir d’images mentales, de scènes et de récits qui sont autant de contenants pour les traumatismes impensés. Le thérapeute est lui-même traversé par des impressions ou rêveries issues du psychique tiers commun, cela peut prendre la forme de moments oniriques ou même d’expériences triviales qui l’assaillent pendant ou en dehors de la séance.
Alexandra est une femme qui a longtemps abusé de l’alcool, célibataire, 60 ans, sans enfant : elle part en claquant la porte à une séance dans laquelle je tente de l’aider à analyser les relations à sa sœur à la fois dépendantes et conflictuelles. Mais elle revient quelque temps plus tard en disant qu’elle n’a plus “envie d’exploser” et qu’elle est attachée à ce lieu de consultation. Elle parle alors des angoisses de mort qui l’envahissent quand elle est seule, mais qui diminuent dès qu’elle est en communication avec quelqu’un. Elle raconte que récemment, elle était en conversation avec une amie, cette amie a reçu un coup de fil d’une personne qui s’excusait de ne pas pouvoir venir garder ses enfants. L’amie, préoccupée, a pris son portable et s’est mise alors à envoyer plusieurs SMS en silence, ce qu’Alexandra a très mal vécu, elle s’est sentie très seule et angoissée. « – Vous ne feriez pas cela avec moi, me dit-elle brusquement. Je réponds : – Non, mais je viens d’essuyer mes lunettes devant vous, sans cesser de vous écouter ». Je me rends compte alors que je tenais à lui dire que je pouvais faire cela sans perdre le lien avec elle, d’autant plus qu’après la séance précédente, j’avais craint qu’elle ne revienne plus. Quant à elle, elle s’est aperçue que ce problème de garde d’enfants la renvoyait aux enfants de sa sœur et à ceux qu’elle n’avait pas eu elle-même.
On peut dire que le tiers intersubjectif avait été menacé de rupture sans doute en rapport avec le thème douloureux de la maternité chez cette patiente ; il s’était reconstitué quand j’ai fait quelque chose, sans m’en rendre compte sur l’instant, pour tester et montrer la solidité de ce tiers en distrayant une part de mon attention sur la clarté de mes lunettes.
Vous voyez dans cette séquence qu’il s’agit moins d’un travail interprétatif de la part du thérapeute qu’une espèce de passibilité, c’est-à-dire une présence sensible et réactive, pour maintenir et restaurer, au besoin, un accordage avec un patient. C’est une réalité psychique biface entre patient et thérapeute où se rencontrent affects, pensées et émotions de chacun avec la possibilité de les traiter et de les transformer. C’est particulièrement intéressant pour ce qui concerne les patients addicts qui ont justement tant de mal à mettre leur expérience en mots et en pensée.
Notes bibliographiques
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