Anne Sophie CHERON
Dans ce court exposé nous allons nous centrer sur l’apparition de la thérapeutique médicale, le rôle du médecin et la description des désordres affectifs tels qu’ils se présentent au cours du 19e siècle. Lorsqu’il s’agit de les traiter, la thérapeutique ne néglige pas la technique de la consolation héritée de la direction pastorale catholique. Vidée de son contenu religieux, l’intervention du médecin se fait apaisante et empathique, il s’agit non plus de consoler mais de tranquilliser. L’écoute bienveillante se fait jour et le moteur de l’action se localise aussi chez le patient qui, par l’imagination, trouve la capacité à créer des images là où départ il n’y a que des sensations. Le dessein est clair, il s’agit d’asseoir des principes thérapeutiques afin d’obtenir des résultats concrets sur le plan physique et moral, et de faire renaître l’espoir, et donc désangoisser, en somme, obtenir l’adhésion du patient. Cette démarche ouvre la voie naissante à cette époque de la reconnaissance de la subjectivité, voie prometteuse comme le prouvera ensuite la psychiatrie et plus tard la psychanalyse.
1° De tout temps, avant l’angoisse, il y a « l’inquiétude »
Durant la plage de temps qui va de l’antiquité à la naissance de la grande psychiatrie, dans les dernières décennies du 19ème siècle, rarement les traités et dictionnaires de médecine ne livrent les termes « angoisse » ou « anxiété ». La littérature fait mention d’un florilège d’états, que l’on pourrait regrouper sous le terme de « mal à l’âme » pour reprendre les mots de Mme de Sévigné. On parle d’« états d’inquiétude, de peurs, de crainte, de désarroi », mais aussi d’« états de panique, d’épouvante, de terreur » (ce qui n’est pas sans nous évoquer ce qui deviendra par la suite les troubles paniques), sans oublier « le sentiment du pêcher, l’accablement, le remord, le désespoir, la mélancolie » qui nous entrainent cette fois du côté des troubles dépressifs (Peter JP, 1986)
Mais comment explique-t-on, à l’époque, ces états de souffrance? La racine du « mal à l’âme » de l’homme est, alors, « la curiosité inquiète des choses qu’il ne peut savoir », pour reprendre les termes de Pascal. C’est-à-dire la question de notre origine, de notre destin, de notre mort. C’est cela l’inquiétude : conscience de notre finitude, peine de vivre, trouble de penser. L’inquiétude est donc d’origine morale. Le terme « moral » fait référence à la conformation de l’action humaine aux mœurs et aux usages de la société dans laquelle il vit. Pour le dire autrement, la « morale » est relative à la notion de jugement, en regard de valeurs normatives comme par exemple le bien ou le mal. L’inquiétude est donc en lien, dans la pensée de l’époque, avec cette difficulté à se conformer à des règles ou des préceptes de vie. A ce titre, le traitement de l’inquiétude ne relève pas de la médecine mais de la philosophie et de la religion.
Alors justement, comment soigne-t-on l’inquiétude du coup ? On ne la se soigne pas. L’inquiétude désigne l’espace du tragique, du malheur, un horizon métaphysique mais pas une pathologie. Cette souffrance morale, existentielle, mentale, se soulage par recours à la religion ou à la philosophie pour un retour sur soi-même, mais certainement pas par la médecine. Exemple presque troublant, lorsqu’elle a « mal à l’âme », Mme de Sévigné n’appelle pas son médecin, mais elle écrit à sa belle-fille, à son cousin Rabutin, elle voit son confesseur, se rend au monastère. Montaigne, quant à lui, voyage, lit des auteurs latins et dialogue avec eux de la nature humaine. Ces deux exemples viennent d’ailleurs souligner l’idée répandue de l’époque : que l’inquiétude concerne plutôt les « grands hommes », qui, contrairement aux communs, ne s’inclinent pas dans le « scire nefas » (le « il est néfaste de savoir » d’Horace) et qui veulent savoir la « vérité », au prix d’être de grands inquiets (Cf St Augustin, Pascal qui se définissent comme tels, chez Dezwarte, Janin M, 1918). L’inquiétude dont on s’occupe à l’époque n’est donc pas celle du sujet, ni celle de l’homme, mais celle du « croyant », du fidèle en perdition aux portes de l’enfer (Cf St Augustin) ou de l’incroyant en recherche de vérité, aux prises avec le « Grand Pourquoi » (Cf Pascal, 1669).
2° Entre 1500 et 1750, l’inquiétude cesse de relever de la pure douleur morale et fait son entrée dans la chasse gardée du territoire médical, sous la forme d’un symptôme corporel, secondaire à des maladies physiologiques, qu’il n’est donc pas nécessaire de soigner en tant que tel.
En effet, à cette époque, nous voyons apparaître dans les dictionnaires médicaux, le « symptôme de l’inquiétude ». Il caractérise les fièvres continues, les fièvres aiguës, l’énigmatique suette militaire, ou encore la diphtérie et l’angine de poitrine. Quel est donc ce « symptôme d’inquiétude » ? Si, pour le philosophe précédemment évoqué, l’inquiétude était une agitation de l’âme, le médecin y voit, quant à lui, d’abord un mouvement convulsif. Le corps étendu sur le lit accepte ou non sa position, cherche ou non à en changer. L’inquiétude c’est l’agitation de l’homme couché. C’est d’ailleurs le terme « jactation » qui lui donne toute sa dimension posturale. Dans l’encyclopédie méthodique de médecine de 1798, la jactation se définit tel que : « les malades extrêmement inquiets ne peuvent rester dans la même attitude, en changeant continuellement, ils se jettent d’un côté du lit à l’autre, ils s’agitent, s’étendent, se courbent, ils promènent leurs membres çà et là […], ayant la physionomie triste et poussant souvent des soupirs ou des gémissements ».
Mais comment soigne-t-on ce « symptôme d’inquiétude » ? Comme l’inquiétude n’est qu’un symptôme, on ne la soigne toujours pas. L’inquiétude, à l’époque, fait partie des signes corporels, comme une transpiration anormale ou une sueur glaciale. Elle rend le pronostic fâcheux, mais jamais le médecin ne l’aurait considérée comme une maladie et encore moins une maladie mentale à soigner. Ainsi, la préoccupation de la médecine à l’époque, c’est la guérison somatique, et c’est cela son objet : le corps dans sa dimension purement organique.
Malgré tout, en 1700, le symptôme d’inquiétude est si répandu que la question se pose : serait-il un symptôme universel ? En effet, l’inquiétude accompagne les embarras douloureux d’estomac, les nausées fatigantes, la disposition au vomissement, les douleurs vives, les douleurs convulsives, le choléra, la fièvre ardente, asode, hectique, la fièvre forte de Menuret, etc. L’inquiétude voit donc son statut se généraliser. Elle devient alors l’effet de toute douleur un tant soit peu intense car elle permet, par une agitation continuelle, de diminuer la cause de la douleur, comme le note Arnulphe d’Aumont, médecin français, né en 1720 et mort en 1800. Liée par ce biais au plus élémentaire effort de défense organique, l’inquiétude entre dans le tableau clinique de toute atteinte un peu sérieuse à l’intégrité du corps vivant. Son universalité devient celle de la maladie même.
3° C’est cette question autour de l’universalité de l’inquiétude que Louis de Lacaze, médecin de Louis XV, né en 1703 et mort en 1765, va interroger jusqu’à développer l’idée que l’inquiétude est la traduction dans le corps d’une « réflexion contentieuse », c’est-à-dire d’un vécu moral.
Lacaze voit dans l’inquiétude une malfaçon physiologique, une incurvation du diaphragme progressivement constituée, diaphragme qui devient alors un « moule à crainte » selon son expression. La nouveauté, avec Lacaze, est l’idée que la réaction physiologique du diaphragme est en lien avec le vécu moral d’une situation externe à l’individu. L’inquiétude est donc toujours corporelle mais son origine, elle, est bien psychique. Lacaze distingue quatre étapes qui fonctionnent en cercle vicieux : 1) réflexion / pensée / vécu moral, 2) irritation du diaphragme, 3) production de l’état de crainte, 4) emballement du diaphragme et amplification de l’état d’inquiétude. Ainsi, l’inquiétude, créée par la menace du dehors, s’intériorise et le corps s’emballe. Il dit : « la crainte s’aggrave physiquement, on en reproduit de nouvelles à chaque instant, sans qu’il y ait dans le moral de raisons réelles » : on voit là la perte du lien avec une causalité externe et l’œuvre de l’intériorité qui se dessine. L’élévation ensuite habituelle du diaphragme et le spasme qui en résulte impriment physiologiquement le sceau de la vie inquiète sur la totalité de l’existence. Et Lacaze souligne : « le sentiment habituel d’inquiétude altère notre sentiment d’existence et conduit l’homme inquiet à chercher des émotions fortes, des sensations vives dans l’espoir de retrouver ce grand sentiment. Mais le renouvellement de sensations plus vives laisse intact le déséquilibre interne d’où avait surgit l’inquiétude. Le moule à crainte n’est pas brisé, il est durci encore » (in Deprun J, 1979, p.87). Notons l’expression « déséquilibre interne » qui souligne encore que la source est bien de l’ordre de la psyché pure.
Mais alors, est-ce qu’à cette époque, on commence à soigner l’inquiétude ? Toujours pas vraiment. L’inquiétude fait partie des états de déséquilibre qui sont le propre de l’espèce mais restent de petites choses par rapport aux graves maladies organiques. En fait, si les patients soumettent leurs soucis, les médecins de l’époque ne les médicalisent pas encore d’emblée. En prêtres laïques qu’ils sont devenus, ils se contentent de conseiller équilibre, harmonie, modération dans les conduites, voyages, exercice, distractions, compagnie. A cette époque-là, on soigne donc un système constitué du corps et du monde extérieur, voire surtout du monde extérieur, puisque les remèdes consistent à proposer au patient de modifier son environnement. Le terme de « conseil » a toute son importance car il montre bien comment la science thérapeutique, la pharmacie, commencent à se développer, permettant ainsi un rééquilibrage de la division tripartite classique de l’art de guérir (médecine, chirurgie, pharmacie). L’élaboration d’un savoir spécialisé, anatomo-physiologico-pathologique du corps, se fait jour, c’est la médecine, et il entraine dans son sillage la modification de pratiques encore mal constituées que sont la chirurgie et la pharmacie. A mesure que le savoir progresse, progresse l’art de guérir. C’est à ce moment-là que démarre la médecine moderne et c’est Cabanis qui lui donnera ses lettres de noblesse.
4° Ce qui se dessinait avec Lacaze, c’est Cabanis (médecin, physiologiste et philosophe français, né en 1757 et mort en 1808) qui le fera éclore et le développera. En prenant appui sur le postulat que l’imagination est le moteur de la guérison, il pose les bases de la thérapeutique moderne et donne une réelle légitimité à l’art de guérir. Avec ce postulat, ce n’est plus une activité pastorale ni une simple technique mais trouve son ressort dans une activité humaine, dans le patient lui-même. D’ailleurs le fait de fonder une « médecine anthropologique » permettra d’asseoir un savoir-faire thérapeutique autour d’un certain nombre de principes épistémologiques qui vont donner naissance à la psychiatrie.
Alors comment en est-on arrivés à se centrer sur l’imagination ? Cabanis est un contemporain de Pinel (1745-1826, médecin français, aliéniste précurseur de la psychiatrie). Pinel était influencé par Condillac, qui défendait l’idée que la connaissance (et donc les contenus mentaux) se construit sur les sensations physiques. Cabanis complète la théorie de Condillac en lui donnant une dimension plus vaste. Si, pour Condillac, la source des idées et des résolutions morales est le monde extérieur ; pour Cabanis il existe également des « impressions internes » qui trouvent leur origine au fond des organes, hors de la conscience de l’individu. En atteignant le cerveau, ces « impressions » génèrent des idées ou des propensions morales que Cabanis les appelle des « instincts ». Ainsi, d’un côté nous avons des impressions qui viennent des objets extérieurs par l’entremise des sens (Condillac), elles s’appellent Raison, et, de l’autre côté, viennent de l’intérieur, des « instincts », les passions (Cabanis). Les contributions de la raison et de l’instinct constituent le domaine moral.
Du coup, la médecine doit embrasser ces deux domaines, le physique et le moral, car il y a un enchaînement mutuel : il s’agit de fonder ainsi une médecine ayant des aspirations anthropologiques : les conditions physiques des individus affectent leurs passions et leurs idées et vice-versa, les passions et les idées affectent la condition physique. C’est ainsi que la médecine se mute en ce que nous pouvons appeler, pour la 1ère fois : la « science de l’homme ». Pour les Idéologues, qui cherchent à instaurer une science des idées et dont Cabanis fait partie, cette nouvelle approche médicale va faire coexister deux visées thérapeutiques : une dont le but est de guérir par l’application des remèdes physiques et une autre qui va s’occuper du domaine mental, car les désordres peuvent venir de l’intérieur. Du coup, on va s’occuper des malades dont les affections de l’âme ont une influence sur la direction des forces physiques. Le rôle de la médecine sera alors d’améliorer l’acuité de jugement et la capacité à prévenir ou à inverser l’état, par la « consolation » des dommages physiques provoqués par « les anxiétés cruelles » (Cabanis, discours de clôture pour le cours sur Hippocrate, O.P, vol 2, p 337).
Mais sur quoi appuyer cette thérapeutique « psychologique » pour des malades physiques ? C’est sur l’imagination que le soin doit porter ses efforts. L’imagination est une opération mentale non verbale, intermédiaire entre le domaine moral et physique. L’idée de s’appuyer sur l’imagination s’origine dans la croyance que si la maturation des organes sexuels stimule l’imagination (cf l’adolescent), l’inverse est vrai aussi : une imagination soumise à des « excitations vicieuses » fait prendre des fausses routes pouvant accélérer l’éclosion de la puberté. Du coup l’imagination devient un agent thérapeutique actif, lieu commun des discours médicaux de la fin du XVIIème siècle. Il est même parfois dévoyé, comme lorsque la commission royale étudie le mesmérisme (qui prétend effectuer des guérisons par la redistribution magnétique d’un fluide universel). Les commissaires affirment que lorsque les procédés de Messmer marchent, l’agent thérapeutique en est l’imagination du patient, massivement stimulée par des « attouchements ».
Au fond, on vient, non pas de découvrir, mais de s’appuyer sur une activité psychologique importante, la suggestion. Pour citer Cabanis (in Goldstein JE, 1997, p.85) : « c’est un adage que la foi sauve en Médecine : cette foi est le produit de l’imagination. L’imagination n’agit que par des moyens doux : c’est en répandant le calme dans tous les sens, en rétablissant l’ordre dans les fonctions, en ranimant tout par l’espérance ». Ce qui est intéressant, c’est que le rôle de l’imagination va s’offrir une légitimation, puisque Cabanis va l’ancrer dans une théorie médico-philosophique sophistiquée sur la nature de l’homme, faisant ainsi passer « la médecine de l’imagination » de l’obscure périphérie au centre des principes médicaux modernes.
5° C’est Louyer-Villermay, contemporain de Pinel et Cabanis, qui, en 1818, donne à l’inquiétude la dimension d’un mal prenant sa source directement dans l’imagination, c’est-à-dire d’un mal strictement psychique, à soigner en tant que tel par la médecine.
C’est donc en 1818, avec Louyer-Villermay (médecin français, élève de Pinel, chevalier de la Légion d’Honneur, né en 1776 mort en 1837) que va s’affirmer le souci médical de prendre en compte les sentiments douloureux des patients. Très marqués par l’esprit des idéologues, attachés au rapport entre le physique et le moral de l’homme, il rédige, dans le dictionnaire des sciences médicales de 1818, un petit essai de psychologie clinique sur l’inquiétude. Il y distingue, et c’est bien la 1ère fois, l’angoisse, phénomène somatique de resserrement et d’oppression, du terrain tout moral de l’inquiétude. Louyer-Villermay la définit comme : « cette situation de l’âme qui nous fait appréhender quelque évènement sinistre, soit un malheur prévu (un revers de fortune ou la perte d’un ami), soit un malheur incertain, une indisposition ou une maladie. D’autres fois, le pressentiment ne porte sur aucun objet connu, il est entièrement vague, indécis, c’est une sorte de mélancolie ou de rêverie sombre, et habituelle » (p.263). Et là, la médecine franchit définitivement le pas de définir l’inquiétude comme un mal en tant que tel, un mal d’origine purement imaginaire, nous dirions aujourd’hui purement psychique.
Mais alors, puisque le mal à l’âme est purement psychique, est-il donc bien nécessaire de le soigner ? Pourquoi est-ce que ce serait, cette fois, le rôle du médecin, plus que celui du prêtre ou du philosophe ? A ces deux questions, Louyer-Villermay répond que oui, il faut soigner l’inquiétude en tant que telle et que oui, c’est le rôle du médecin. En effet, pour lui « chez un malade cette affection de l’âme est toujours fâcheuse et peut aggraver, non-seulement la marche d’une maladie, mais encore troubler les efforts de la médecine et ceux de la nature ». Pour lui, « l’inquiétude aggrave les phénomènes morbifiques. Le médecin doit donc la traiter. Son 1er devoir est de tranquilliser pour mieux guérir » (p.264). Le rôle du médecin est donc d’apaiser le psychisme pour calmer le corps. Mais de quels outils dispose-t-il ? C’est avec une très grande modernité que Louyer Villermay nous recommande « l’intention bienveillante », par laquelle « le médecin sera affectueux près d’un être souffrant, et lui témoignera de l’intérêt ». Il précise que le médecin « s’efforcera non seulement d’éloigner tout ce qui serait capable de provoquer le souci ou des idées pénibles chez un être souffrant, mais il cherchera en outre à soutenir ou à relever son courage » (p.264). Et nous pouvons faire là le lien avec les propos de Cabanis, soutenir le courage pour favoriser la foi, moteur de l’imagination thérapeutique. Louyer-Villermay note encore : « Il est certaines occasions […] où il convient de faire naître une inquiétude […] pour vaincre l’indocilité d’un malade qui repousse une opération ou un médicament indispensables » (p.266). Ainsi, grâce à l’imagination sollicitée dans la relation thérapeutique, le patient réactive sa capacité à se représenter en images ce qui est pour lui immatériel : une appréhension, un malheur incertain, un pressentiment. Il fait naître des représentations contre lesquelles il peut, avec son médecin, trouver des moyens d’action. On pourrait dire : il fait naitre de l’objet là où il n’y avait que de l’angoisse. L’imagination, utilisée dans le cadre de la relation thérapeutique, devient donc un outil de soin psychique adressé à des maladies qui ne tarderont plus à être décrites comme purement psychiques.
En conclusion, si l’on retrace rapidement l’histoire du traitement des affects, de la consolation à l’usage sécularisé de l’intention bienveillante, on écrit une page importante de l’avènement de la subjectivité dans le cadre de la relation thérapeutique. On voit bien, ici, comment évolue, au fil de l’histoire, la posture thérapeutique qui préside à l’art de guérir. Initialement conseiller externe au sujet, le médecin, de par son intention bienveillante, se fait thérapeute désirant, avant de se faire actant, lorsqu’il vient solliciter l’imagination de son patient afin de réenclencher le processus de symbolisation.
Bibliographie
Deprun J., La philosophie de l’inquiétude en France au XVIIIe siècle, 1979, Vrin.
Dezwarte, Janin M., Les grands inquiets : contribution à la psychologie des grands hommes, in Annales médico-psychologiques, 1918, 9, 196 – 220
Haustgen T., Les états anxieux dans l’histoire de la médecine : Première partie : d’Hippocrate au névrosisme in Sciences Humaines et Neurosciences, 2011, 9 : 41-54.
Golstein J., Consoler classifier : l’essor de la psychiatrie française, 1997, Brochet.
Louyer-Villermay JB., Inquiétude in Alibert L & all, Dictionnaire des sciences médicales, 1818, II, 263-267.
Peter JP., Pour une histoire critique du concept d’angoisse, in Recherche en soins infirmiers, juin 2012, 109 : 50-556.